洪祖聰 許國(guó)松 許斌

[摘要]]目的 探討直接前方入路（DAA）與后外側(cè)入路（PLA）在股骨頸骨折患者行半髖置換的應(yīng)用效果。方法 選取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為研究組（30例）和對(duì)照組（30例）。研究組采用DAA行半髖置換，對(duì)照組采用PLA行半髖置換。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 研究組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 股骨頸骨折行半髖置換手術(shù)經(jīng)DAA較PLA可以縮短患者的住院時(shí)間，提高Harris評(píng)分優(yōu)良率，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]半髖置換;直接前方入路;后外側(cè)入路;股骨頸骨折

[中圖分類號(hào)] R274.12 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（b）-0093-04

Application effect of direct anterior approach and posterolateral approach in hemiarthroplasty of femoral neck fracture

HONG Zu-cong ? XU Guo-song ? XU Bin

Department of Orthopedics， the First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian ? 351100， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of direct anterior approach （DAA） and posterolateral approach （PLA） in hemiarthroplasty of femoral neck fracture. Methods A total of 60 patients with femoral neck fracture admitted to our hospital from May 2018 to May 2019 were selected as the study object， they were divided into study group （30 cases） and control group （30 cases） according to different treatment methods. The study group treated with DAA and the control group treated with PLA. The operation time， intraoperative hemorrhage， hospitalization time， excellent rate the score of hip joint function （Harris） and the total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The hospital stay of the study group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 1-month excellent rate Harris score in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， intraoperative blood loss， 3-month Harris score excellent rate and total complication rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Femoral neck fractures undergoing hemiarthroplasty surgery via DAA can shorten the length of hospital stay of patients， improve the Harris score excellent rate， and do not increase the incidence of surgical complications.

[Key words] Hemiarthroplasty; Direct anterior approach; Posterolateral approach; Femoral neck fracture

股骨頸骨折常見于老年人，占老年人骨折的4%，該骨折通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。老年人因疼痛不愿活動(dòng)，活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重者伴有一系列的并發(fā)癥，死亡率較高。目前老年患者股骨頸骨折多采用半髖置換手術(shù)治療，以獲得早期下床活動(dòng)的能力，該手術(shù)的手術(shù)入路較多，包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）等[1]。DAA是從股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)的微創(chuàng)入路，近年來隨著快速康復(fù)理念的提出在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，文獻(xiàn)報(bào)道，該入路具有肌肉軟、組織損傷少，術(shù)后疼痛程度輕，可早期下地活動(dòng)，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。對(duì)DAA行半髖置換的手術(shù)報(bào)道較少，本研究旨在探討DAA與PLA在股骨頸骨折患者行半髖置換的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年5月我院收治的60例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為研究組（30例）和對(duì)照組（30例）。研究組中，男10例，女20例;平均年齡（81.9±6.5）歲;臨床分型garden 3型15例，garden 4型15例。對(duì)照組中，男8例，女22例;平均年齡（79.4±8.1）歲;臨床分型garden 3型17例，garden 4型13例。兩組患者的性別、年齡、臨床分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分型為garden 3型或4型的股骨頸骨折者;②患者受傷前活動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況差不能耐受手術(shù)者;②病理性骨折者;③伴有身體其他部位感染者;④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.2方法

兩組術(shù)前30 min及術(shù)后6 h內(nèi)分別給予1次頭孢唑林（華北制藥股份有限公司，批號(hào)：LA3180307，規(guī)格：1.0 g）預(yù)防感染及氨甲磺酸（山西普德藥業(yè)，批號(hào)：08180204，規(guī)格：0.5 g）減少出血。術(shù)后第2天給予低分子量肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：18040214，規(guī)格：5000 IU）預(yù)防下肢深靜脈血栓。所有患者手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，研究組使用DAA行半髖置換術(shù)，具體如下。全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。從髂前上棘下2 cm外2 cm處開始，沿髂前上棘與腓骨小頭的連線向遠(yuǎn)側(cè)作一切口，長(zhǎng)約8～10 cm，依次切開皮膚、皮下和闊筋膜張肌肌膜，顯露Heuter間隙，電凝旋股外側(cè)動(dòng)脈的上升支，暴露前方關(guān)節(jié)囊并切開，經(jīng)股骨頸截骨取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織及增生的骨贅，接著外旋、后伸和內(nèi)收下肢，松解和顯露股骨近端，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，插入股骨柄假體并安裝雙動(dòng)股骨頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組使用傳統(tǒng)的PLA行半髖置換術(shù)。兩組術(shù)中所使用假體均為美國(guó)強(qiáng)生公司假體，股骨柄假體型號(hào)為Corail，雙動(dòng)股骨頭假體型號(hào)為Self-Centering。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。①采用Harris評(píng)分對(duì)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（≤69分）4級(jí)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、股骨骨折、脫位、泌尿系及肺部感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率的比較

研究組患者術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，常導(dǎo)致老年人喪失活動(dòng)能力，如不及時(shí)進(jìn)行治療，死亡率較高。老年患者常合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，且對(duì)功能要求不高，為避免長(zhǎng)期臥床的發(fā)生，建議行半髖置換術(shù)。

DAA是從股直肌、縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)的一種手術(shù)方式。相對(duì)于PLA，DAA具有以下優(yōu)點(diǎn)：①不切斷肌肉軟組織，術(shù)中出血量少;②患者仰臥位，術(shù)中可直接X線透視，明確髖臼假體位置;③易于對(duì)比雙下肢長(zhǎng)度，避免術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，部分學(xué)者認(rèn)為DAA手術(shù)時(shí)間較其他入路更長(zhǎng)[4]。Renken等[5]研究顯示，DAA全髖置換手術(shù)的平均時(shí)間較后外側(cè)入路長(zhǎng)約9 min，但差異并不顯著。DAA對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，前期學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，通常需要50例以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作不熟練常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增加，術(shù)中需多次透視，并出現(xiàn)各種并發(fā)癥如股骨骨折等。但度過學(xué)習(xí)曲線后，DAA手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與后PLA無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），張賜鑫等[6]研究顯示，DAA全髖置換術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間較其他入路明顯縮短，住院時(shí)間的縮短考慮與DAA損傷組織少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Barrett等[7]研究顯示，術(shù)后3 d步行距離，DAA組明顯較長(zhǎng)，部分DAA組患者術(shù)后第1天即可下地行走，而PLA組患者下地行走時(shí)間通常較晚。Christensen等[8]研究顯示，DAA組患者棄拐行走的時(shí)間較后外側(cè)入路組明顯提前。Sang等[9]研究發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后早期下肢肌力、步行速度、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面較PLA有明顯優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后6個(gè)月兩者無顯著差別。Agten等[10]通過MRI研究顯示，在PLA、外側(cè)入路和DAA的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，DAA的軟組織損傷是最小的。Sirtori等[11]對(duì)比DAA與PLA術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分結(jié)果顯示，DAA組均優(yōu)于后外側(cè)入路組，且在術(shù)后1個(gè)月仍有差異。DAA是一種肌間隙入路，不切斷梨狀肌及外旋肌群，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度低，不易脫位，可早期下地行走進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)煉，PLA需切斷梨狀肌及外旋肌群，破壞了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，增加了脫位的風(fēng)險(xiǎn)，無法進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)煉。股骨頸骨折老年患者的身體狀況欠佳，長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，越能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

DAA術(shù)后常見并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、脫位、股骨骨折、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等。其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷最為常見[12]。Martin等[13]研究顯示，DAA中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率較PLA明顯增多，表現(xiàn)為大腿外側(cè)皮膚麻木、感覺減退，發(fā)生率達(dá)17%。但后期所有的感覺障礙均有恢復(fù)。Goulding等[14]研究132例DAA術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)81%，大部分表現(xiàn)為皮膚感覺障礙，不是下肢肌力減弱，后期患者感覺障礙均有恢復(fù)。兩者研究的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率相差較大，考慮與手術(shù)方式、患者的選擇，術(shù)者是否度過學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷主要發(fā)生在早期，當(dāng)術(shù)者度過學(xué)習(xí)曲線后，該并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)降低。Tsukada等[15]對(duì)比DAA與PLA術(shù)后5年的脫位率，發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后脫位率遠(yuǎn)低于PLA。多篇文獻(xiàn)均報(bào)道DAA較少發(fā)生脫位，可能與其不損傷后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群、術(shù)中可以透視、保證理想的髖關(guān)節(jié)假體位置有關(guān)[12-15]。

綜上所述，股骨頸骨折行半髖置換手術(shù)經(jīng)DAA較PLA可以縮短患者的住院時(shí)間，提高Harris評(píng)分優(yōu)良率，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。通過對(duì)DAA手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)切口改良和手術(shù)步驟的規(guī)范化，DAA的并發(fā)癥及不足之處可避免。隨著“微創(chuàng)”和“快速康復(fù)”理念的提倡，DAA越來越受歡迎[16]。

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（收稿日期：2019-10-25 ?本文編輯：劉克明）