王英爽 姜艷華

[摘要]目的 探討不同時機采用糖皮質(zhì)激素治療流行性角結(jié)膜炎的臨床效果。方法 選取2015年8月～2017年3月我院收治的580例流行性角結(jié)膜炎患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為四組，每組各145例。A組患者僅給予抗病毒治療，未用糖皮質(zhì)激素;B組患者從治療開始就加用糖皮質(zhì)激素滴眼液;C組患者待出現(xiàn)偽膜及角膜上皮點狀浸潤時加用糖皮質(zhì)激素滴眼液;D組患者待角結(jié)膜表層炎癥消失，角膜上皮下出現(xiàn)灰白色圓形浸潤時開始加用糖皮質(zhì)激素滴眼液。隨訪觀察3個月，分析各組患者治療前后眼壓的變化、病程持續(xù)時間以及各組角膜上皮下遺留灰白色圓形病灶的發(fā)生率。結(jié)果 A組患者的遺留病灶率高于D組，D組的遺留病灶率高于C組，C組的遺留病灶率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組患者的病程持續(xù)時間長于A組，A組病程持續(xù)時間長于C組，C組病程持續(xù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。四組患者治療前的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A、B兩組患者治療后的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;D組患者治療后的眼壓高于A、B、C組，C組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A、B組患者治療后的眼壓與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;C、D組患者治療后的眼壓高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其中C組患者治療后眼壓均在正常值范圍內(nèi)，D組有2例患者出現(xiàn)高眼壓，停用糖皮質(zhì)激素后均恢復(fù)正常。結(jié)論 在流行性角結(jié)膜炎患者應(yīng)用抗病毒藥物的同時早期加用糖皮質(zhì)激素，可以縮短病程，減輕患者痛苦，減少角結(jié)膜并發(fā)生的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]糖皮質(zhì)激素;流行性角結(jié)膜炎;眼壓;平均病程

[中圖分類號] R777.31 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of glucocorticoids in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis at different times. Methods A total of 580 patients with epidemic keratoconjunctivitis who admitted to our hospital from August 2015 to March 2017 were selected as the subjects. They were divided into four groups by random number table method， with 145 cases in each group. Group A was given antiviral therapy alone without glucocorticoids; group B was added with glucocorticoid eye drops from the beginning of treatment on the basis of the group A; group C was added with glucocorticoid eye drops when pseudomembrane and corneal epithelial infiltrate occurred besides intervention in group A. In group D， the glucocorticoid eye drops were not added until the inflammation of the surface layer of the conjunctiva disappeared as well as the gray-white round infiltration appeared under the corneal epithelium on the basis of the group A. The follow-up observation lasted 3 months. The changes of intraocular pressure before and after treatment， the duration of the disease， and the incidence of gray-white round lesions left in the corneal epithelium of each group were observed. Results The residual lesion rate of group A was higher than that of group D， the residual lesion rate of group D was higher than that of group C， the residual lesion rate of group C was higher than that of group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of disease in group D was longer than that in group A， the duration of disease in group A was longer than that in group C， the duration of disease in group C was longer than that in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in intraocular pressure among the four groups before treatment （P>0.05）. There was no significant difference in intraocular pressure between group A and group B after treatment （P>0.05）. The intraocular pressure after treatment in group D was higher than that in group A， B and C， while group C was higher than group A and B， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in intraocular pressure before and after treatment in group A and B （P>0.05）. The intraocular pressure after intervention in group C and D was higher than that before treatment， with statistical significance （P<0.05）. In group C， the intraocular pressure was within the normal range， while two patients occurred with high intraocular pressure in group D， but returned to normal after stopping glucocorticoids. Conclusion In the treatment of patients with epidemic keratoconjunctivitis， early addition of glucocorticoids together with antiviral drugs can shorten the course of disease， alleviate pain as well as reduce the occurrence of keratoconjunctivitis.

[Key words] Glucocorticoids; Epidemic keratoconjunctivitis; Intraocular pressure; Mean disease course

流行性角結(jié)膜炎是一種由腺病毒感染引起的傳染性較強的眼科常見疾病，主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，若所采取的治療方案不合理，則會導(dǎo)致頑固性偽膜生長，或者角膜上皮下浸潤，甚至形成角膜斑翳，對視功能造成不可逆的損害。已有研究提示糖皮質(zhì)激素對流行性角膜炎的治療有確切效果，但是對于治療時機的選擇尚無定論[1]。本研究選取我院眼科收治的580例流行性角結(jié)膜炎患者作為研究對象，旨在探討糖皮質(zhì)激素使用的最佳時機，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年8月～2017年3月我院收治的580例流行性角結(jié)膜炎患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為四組，每組各145例。A組中，男75例，女70例;年齡15～65歲，平均（38.75±2.34）歲。B組中，男78例，女67例;年齡18～61歲，平均（37.83±2.45）歲。C組中，男74例，女71例;年齡17～64歲，平均（38.48±2.56）歲。D組中，男76例，女69例;年齡18～63歲，平均（38.28±2.42）歲。四組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單眼或雙眼急性發(fā)病，異物感，畏光流淚，伴有水樣分泌物，少數(shù)患者伴有發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肌痛、腹瀉等全身癥狀。②檢查見眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，結(jié)膜濾泡和結(jié)膜下出血，角膜彌散斑點狀粗糙的上皮損害或上皮下浸潤，耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。少數(shù)患者瞼結(jié)膜面有偽膜形成。③結(jié)膜囊分泌物或結(jié)膜刮片可見大量單核粒細(xì)胞。④已排除導(dǎo)致結(jié)膜充血的其他眼部疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷的流行性角結(jié)膜炎者;②同意參加研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他眼部疾病及全身其他疾病者;②使用跟本研究無關(guān)的其他眼部藥物者。

1.2方法

A組患者僅給予更昔洛韋眼用凝膠（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20050406）點眼，4次/d。

B組從治療開始同時給予患者更昔洛韋眼用凝膠及0.1%氟米龍滴眼液（參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：H20080025）點眼，4次/d。

C組患者就診時給予更昔洛韋眼用凝膠點眼，4次/d;待發(fā)病后7～10 d開始出現(xiàn)偽膜及角膜上皮點狀混濁時，加用0.1%氟米龍滴眼液點眼，4次/d。

D組患者就診時給予更昔洛韋眼用凝膠點眼，4次/d;待發(fā)病3周后結(jié)膜及角膜表層炎癥逐漸減退，角膜開始出現(xiàn)上皮下的圓形致密混濁時，加用0.1%氟米龍滴眼液點眼，4次/d。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪3個月，觀察四組患者的結(jié)膜角膜炎癥消退時間，并監(jiān)測眼壓，比較各組患者治療前后的眼壓水平、病程持續(xù)時間，以及各組患者角膜上皮下遺留灰白色圓形病灶的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組患者遺留病灶率及病程持續(xù)時間的比較

A組患者的遺留病灶率高于D組，D組的遺留病灶率高于C組，C組的遺留病灶率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組患者的病程持續(xù)時間長于A組，A組病程持續(xù)時間長于C組，C組病程持續(xù)時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2四組患者治療前后眼壓水平的比較

四組患者治療前的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;D組患者治療后的眼壓高于A、B、C組，C組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A、B兩組患者治療后的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A、B組患者治療后的眼壓與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;C、D組患者治療后的眼壓高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中C組患者治療后的眼壓均在正常值范圍內(nèi)，D組有2例患者出現(xiàn)高眼壓，停用糖皮質(zhì)激素后均恢復(fù)正常（表2）。

3討論

流行性角結(jié)膜炎是一種由腺病毒8、19、29、37型感染引起的傳染性較強的眼部病毒性疾病。接觸后潛伏期為5～7 d，隨后出現(xiàn)急性流淚、異物感、畏光，接著發(fā)生眼瞼及結(jié)膜水腫、充血、濾泡和乳頭樣結(jié)膜反應(yīng)，伴或不伴結(jié)膜出血或偽膜形成，耳前淋巴結(jié)腫大和觸痛，以及水樣分泌物。發(fā)病數(shù)天后，角膜可出現(xiàn)彌散的斑點狀上皮損害，并于發(fā)病7～10 d后融合成較大的、粗糙的上皮浸潤。2周后發(fā)展為局部的上皮下浸潤，并主要散布于角膜中央，角膜敏感性正常。發(fā)病3～4周后，上皮下浸潤加劇，形態(tài)大小基本一致，數(shù)個至數(shù)十個不等。上皮下浸潤由遲發(fā)性過敏反應(yīng)引起，主要是淋巴細(xì)胞在前彈力層和前基質(zhì)層的浸潤，是機體對病毒抗原的免疫反應(yīng)[1]。這種上皮下浸潤可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，逐漸吸收，極個別情況下，浸潤最終形成瘢痕，造成永久性視力損害[2-3]。以往針對流行性角結(jié)膜炎患者的治療方法有很多種，有人單純使用干擾素治療[4];也有人使用中醫(yī)中藥的方法治療[5-8]，還有人使用環(huán)孢素類藥物治療[9-10]，但臨床治療更多的是使用更昔洛韋或者阿昔洛韋等抗病毒藥物加0.1%氟米龍滴眼液來治療[11-14]。單純抗病毒治療為主，多數(shù)患者角膜上皮下浸潤吸收程度不理想，遠(yuǎn)期可能產(chǎn)生云翳并影響視覺質(zhì)量[15]。

糖皮質(zhì)激素類藥物具有良好的抗炎作用，對緩解炎性癥狀所致的毛細(xì)血管擴張、細(xì)胞浸潤、水腫、炎性滲出等有重要意義[16-17]。糖皮質(zhì)激素類藥物能夠通過誘導(dǎo)生成抑制組胺、緩激肽等血管通透性增強蛋白質(zhì)，增加血管對兒茶酚胺類物質(zhì)的敏感性，促進(jìn)血管收縮，進(jìn)而控制偽膜形成，及時緩解患者病情[18]。糖皮質(zhì)激素類藥物還具有良好的免疫抑制功能，流行性角結(jié)膜炎患者角膜上皮下浸潤的主要原因是機體對病毒抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用能夠有效抑制多個免疫環(huán)節(jié)[19]。有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用于眼部有一定顧慮，主要為激素可引發(fā)病毒擴散而加重病情以及激素繼發(fā)的眼壓升高[20]。但大部分文獻(xiàn)報道治療流行性角結(jié)膜炎，在抗病毒治療的同時加用糖皮質(zhì)激素可減少角膜上皮的損害和角膜混濁的遺留[21]。本研究結(jié)果顯示，在糖皮質(zhì)激素類藥物的作用下，患者結(jié)膜充血程度能夠得到明顯改善，降低了局部免疫反應(yīng)，短期內(nèi)促進(jìn)角膜上皮下浸潤的明顯消退。

流行性角結(jié)膜炎患者應(yīng)用抗病毒藥物的同時早期加用糖皮質(zhì)激素可以縮短病程，減輕患者的不適癥狀，減少角結(jié)膜并發(fā)生的發(fā)生[22]，同時對眼壓沒有明顯影響，為一種有效安全的治療方法[23]。如果在病情發(fā)展到角膜上皮下出現(xiàn)灰白色混濁時再使用糖皮質(zhì)激素，一方面部分患者不能完全消退，會對患者的視功能造成永久性的影響，另一方面，因為使用激素的時間較長，容易出現(xiàn)高眼壓的并發(fā)癥，如激素性青光眼[24]。相關(guān)研究顯示，使用糖皮質(zhì)激素減輕炎性癥狀，抑制角膜病變，是本病治療的關(guān)鍵[25]。

綜上所述，對于急性流行性角結(jié)膜炎的治療，局部使用抗病毒藥物的同時早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且在發(fā)病早期應(yīng)用，使用時間較短，不易引起高眼壓，晚期應(yīng)用的治療效果較差，病程較長，易導(dǎo)致并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-03-25 ?本文編輯：閆 ?佩）