黃金桔 蔡晶晶 蔡穎

[摘要]目的 探討經(jīng)鼻高流量氧療在急性呼吸衰竭患者拔管后的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月～2018年12月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的接受機(jī)械通氣超過(guò)12 h且已準(zhǔn)備好進(jìn)行拔管的301例急性呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）組（151例）與經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）組（150例）。比較兩組患者的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、死亡率、血?dú)夥治鲎兓?、急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分及治療期間各不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組患者治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、死亡率均低于NIV 組，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）高于NIV組，ICU住院時(shí)間短于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組患者不耐受、胃脹氣、口干、誤吸、鼻出血及面部壓傷的發(fā)生率均低于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于再插管高風(fēng)險(xiǎn)的呼吸衰竭患者，HFNC較NIV具有更好的糾正低氧血癥和高碳酸血癥的效果，患者更易耐受，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)鼻高流量氧療;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;呼吸衰竭;住院時(shí)間;死亡率

[中圖分類號(hào)] R563.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（b）-0042-04

Application effect of nasal high-flow oxygen therapy in patients with acute respiratory failure after extubation

HUANG Jin-ju1 ? CAI Jing-jing1 ? CAI Ying2 ? TU Qiao-li1 ? LIANG Jie-zhu1 ? LIN Zhuan-di1

1. Intensive Care Unit， Panyu Central Hospital of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou ? 511400， China; 2. Community Health Service Center， Shiqiao Street of Panyu District in Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou ? 511400， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of nasal high-flow oxygen therapy in patients with acute respiratory failure after extubation. Methods A total of 301 patients with acute respiratory failure who underwent mechanical ventilation for more than 12 hours and were ready for extubation treated in Intensive Care Unit of Panyu Central Hospital of Guangzhou City from January 2016 to December 2018 were selected as the subjects， and divided into non-invasive ventilation （NIV） group （151 cases） and nasal high-flow oxygen therapy （HFNC） group （150 cases）. The ICU stay time， mortality， changes of blood gas analysis， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score and the incidence of adverse reactions during treatment were compared between the two groups. Results The APACHE Ⅱ scores of the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ score， arterial blood carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， heart rate （HR） and mortality in the HFNC group were lower than those in the NIV group， PaO2 was higher than that in the NIV group， and the ICU stay time was shorter than that in the NIV group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of intolerance， flatulence， dry mouth， aspiration， nosebleed and facial crush in the HFNC group were lower than those in the NIV group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with re-intubated high-risk respiratory failure， HFNC has better remission of hypoxemia and hypercapnia than NIV， the patients are more tolerable， and the incidence of adverse reactions is lower.

[Key words] Nasal high-flow oxygen therapy; Non-invasive ventilation; Respiratory failure; Hospital stay; Mortality

急性呼吸衰竭是患者入住ICU的最常見(jiàn)原因，如何糾正缺氧是治療的關(guān)鍵。機(jī)械通氣是急性呼吸衰竭重要的支持措施，但對(duì)于拔管后如何使用氧氣治療手段是目前臨床研究的空白與爭(zhēng)議點(diǎn)[1]。目前，有3種非侵入性的方法可以在拔管后增加氧合作用：常規(guī)氧療、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）[2]。在臨床上，NIV應(yīng)用于呼吸衰竭患者的治療中較為普遍，可以有效緩解患者的呼吸困難程度，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），但其治療效果受并發(fā)癥較高及部分患者耐受性差等因素的影響[3-4]。

作為一種新型的非侵入性通氣方式，HFNC近年來(lái)逐漸受到臨床的關(guān)注。HFNC可以提供穩(wěn)定的吸氧濃度，可以改善呼吸衰竭患者的氧合作用[5]。其次，HFNC較NIV舒適度更好，易于讓患者配合治療[6-7]。因此，HFNC在臨床上的應(yīng)用具有廣闊的前景，對(duì)于HFNC的深入研究和進(jìn)一步探究其作用機(jī)制具有重要意義，雖然其療效和安全性已得到認(rèn)同，但如何充分且高效地應(yīng)用這一治療方法目前仍無(wú)指南遵循，目前HFNC應(yīng)用的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍較少[7]。本研究選取301例急性呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療在急性呼吸衰竭患者拔管后的應(yīng)用效果，以期為臨床醫(yī)生在患者拔管后預(yù)防呼吸衰竭的治療中提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年12月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的接受機(jī)械通氣超過(guò)12 h且已準(zhǔn)備好進(jìn)行拔管的301例急性呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸衰竭且接受機(jī)械通氣超過(guò)12 h者;②均為再插管的高風(fēng)險(xiǎn)患者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的至少1項(xiàng)：a.年齡>65歲;b.心力衰竭;c.中重度慢性阻塞性肺病;d.急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分>12分;e.體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)或氣管造口術(shù)者;②在自主呼吸試驗(yàn)期間高碳酸血癥者;③意外拔管或自拔管者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為HFNC組（150例）與NIV組（151例）。HFNC組中，男97例，女53例;年齡52～85歲，平均（72.87±6.97）歲;BMI 17～31 kg/m2，平均（26.3±3.8）kg/m2。NIV組中，男91例，女60例;年齡49～91歲，平均（72.92±7.11）歲;BMI 16～33 kg/m2，平均（26.8±4.1）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均被告知研究程序，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

HFNC組患者拔管后進(jìn)行高流量氧療，流速以5 L/min的速度增加，直到患者感到不適。定期調(diào)節(jié)吸入氧濃度，使SpO2>92%。24 h后，停止高流量氧療。

NIV組患者拔管后立即進(jìn)行全面罩無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)24 h。然后調(diào)節(jié)壓力支持以保持SaO2>92%，在此期間，不允許使用鎮(zhèn)靜劑來(lái)增加對(duì)NIV的耐受性。

兩組患者均由相同的醫(yī)療人員、護(hù)理人員和呼吸治療人員進(jìn)行干預(yù)，并接受相似的醫(yī)療管理。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的APACHE Ⅱ評(píng)分、血?dú)夥治鲎兓?、心率（HR），記錄患者的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、死亡率及治療期間各不良反應(yīng)的發(fā)生率。①APACHE Ⅱ評(píng)分是目前臨床上ICU病房應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，評(píng)分越高，預(yù)測(cè)的病死率越高。②記錄兩組患者拔管后72 h內(nèi)的各不良反應(yīng)發(fā)生率及出院時(shí)的ICU住院時(shí)間、死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、PaO2、PaCO2及HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后APACHE Ⅱ評(píng)分、PaCO2及HR均低于治療前，PaO2高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組患者治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分、PaCO2及HR低于NIV組，PaO2高于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件。HFNC組患者不耐受、胃脹氣、口干、誤吸、鼻出血及面部壓傷的發(fā)生率均低于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者ICU住院時(shí)間及死亡率的比較

HFNC組患者的ICU住院時(shí)間短于NIV組，死亡率低于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

如何糾正缺氧是呼吸衰竭患者治療的關(guān)鍵。HFNC和NIV是臨床上拔管后增加患者氧合作用的重要手段[1]。本研究結(jié)果顯示，HFNC組患者治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分、PaCO2及HR低于NIV組，PaO2高于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組患者的ICU住院時(shí)間短于NIV組，死亡率低于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HFNC組患者不耐受、胃脹氣、口干、誤吸、鼻出血及面部壓傷的發(fā)生率均低于NIV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示HFNC糾正呼吸衰竭的效果優(yōu)于NIV，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有較好的治療效果。

高流量氧療可以提高吸氣的氣道壓力，增加肺泡通氣量，對(duì)改善患者高碳酸血癥具有重要意義[8]。此外，高流量氧療可以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，以自身較高流量的給氧支撐患者氣道，進(jìn)而防止細(xì)支氣管出現(xiàn)陷閉的現(xiàn)象，顯著增加患者的功能殘氣量[9]。更為重要的是，HFNC能夠以自身良好的設(shè)備和配置滿足臨床對(duì)氧氣濕化程度的需求，使得患者在治療過(guò)程中的舒適度顯著提高，并減少其出現(xiàn)口腔干燥等不良現(xiàn)象[10]。HFNC可以避免一些經(jīng)常發(fā)生的NIV的不良反應(yīng)，而這些不良反應(yīng)可能導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者的預(yù)后更差[11]?；颊叩念A(yù)后改善往往與患者的依從性存在密切關(guān)系，而治療的舒適性對(duì)于依從性提高意義重大。劉華平等[12]比較HFNC與NIV治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果，結(jié)果顯示HFNC治療較NIV舒適度更高，患者更易耐受，糾正低氧血癥和高碳酸血癥的效果也較NIV顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。王璽等[13]的研究顯示，在Ⅰ型呼吸衰竭的患者中，應(yīng)用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療較無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣的效果更好，可以降低氣管插管率、30 d死亡率，并可縮短住院時(shí)間。Stéphan等[14]的研究顯示，在呼吸衰竭的心胸外科患者中，使用HFNC具有更高的治療成功率。Hernández等[15]的研究顯示，在經(jīng)歷過(guò)拔管的呼吸衰竭高危患者中，HFNC不次于NIV，治療后再插管和呼吸衰竭的發(fā)生率降低。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果一致，提示在呼吸衰竭患者中，與NIV相比，HFNC具有更好的治療效果和更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，急性呼吸衰竭患者拔管后，對(duì)于再插管高風(fēng)險(xiǎn)患者，HFNC較NIV具有更好的糾正低氧血癥和高碳酸血癥的效果，患者更易耐受，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

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（收稿日期：2019-05-30 ?本文編輯：閆 ?佩）