王偉燦 宋先東 劉燦

[摘要]負壓封閉引流技術在臨床上是用來促進組織愈合、加快外形及功能恢復的重要治療方法，隨著醫(yī)療水平不斷提高，負壓封閉引流技術不斷地優(yōu)化改進，在四肢的創(chuàng)面感染、皮膚移植修復、骨髓炎、骨筋膜室綜合征的治療上取得了顯著的效果。目前該技術已日臻完善，治療的覆蓋面和適應證在不斷地擴大，但在深層軟組織感染上，傳統(tǒng)負壓封閉引流技術的療效卻有很大的局限性，因此急需臨床一線醫(yī)生結合患者的實際情況，不斷地推陳出新，以尋求最佳的改良方案。本文通過對負壓封閉引流技術相關文獻進行回顧，以及聯(lián)合深部沖洗治療深層創(chuàng)面感染等改良方案的展望，旨在為臨床提供更有效、更適合患者的治療方式。

[關鍵詞]負壓封閉引流技術;四肢創(chuàng)傷;感染;改良

[中圖分類號] R681.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0020-04

[Abstract] Vacuum sealing drainage technique is an important treatment method for promoting tissue healing and accelerating shape and function recovery. With the continuous improvement of medical level， vacuum sealing drainage technique is continuously optimized and improved， and significant effect has been achieved in the treatment of wound infections， skin graft repair， osteomyelitis， and compartment syndrome of the extremities. At present， the technique has been improved day by day， and the coverage and indications of treatment are constantly expanding. However， in the treatment of deep soft tissue infection， the efficacy of traditional vacuum sealing drainage technique has great limitations. Therefore， it is urgent to combine actual situation of patients for clinical first-line doctors， constantly evolving to find the best improvement plan. This article reviews the literatures on vacuum sealing drainage techniques and conducts the prospect for improved treatments such as deep wound infections in combination with deep irrigation， so as to provide a more effective and patient-friendly treatment for the clinic.

[Key words] Vacuum sealing drainage technique; Limb trauma; Infection; Improvement

在骨科的創(chuàng)傷中，主要有四肢、關節(jié)、脊柱之分，但其中最常見的是四肢創(chuàng)傷。急性外傷和自身疾病感染導致四肢皮膚的缺損、皮膚移植、骨髓炎、骨筋膜綜合征[1]。常規(guī)的治療是換藥、加壓包扎、消毒、清創(chuàng)等方法，雖然療效尚可，但治療周期長且需要頻繁地換藥，不但容易導致傷口感染加重、并發(fā)癥多，還增加了護理的工作量，最終給患者帶來的不僅是痛苦，更多的還是經濟上的負擔。德國骨科醫(yī)生Fleischman于1992年開創(chuàng)了一種新的術式即負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，被裘華德教授從德國引進中國后，骨科的四肢創(chuàng)傷的治療上得到了很大的改善[2-3]。本文對VSD技術在四肢創(chuàng)傷治療中的應用進行回顧和展望，旨在為臨床提供新的思路。

1 VSD技術在四肢創(chuàng)傷中的應用

1.1 VSD技術在四肢皮膚缺損中的應用

在骨科的急診中，四肢的創(chuàng)傷并不少見，其中以撕脫傷最為常見。撕脫傷常常伴有創(chuàng)面污染、皮膚和肌肉的挫傷、皮瓣血供差等特點，早期的處理不當易造成皮瓣壞死、感染加重、延遲愈合甚至不愈合等情況，以致進一步影響患肢功能恢復。以往的治療是沖洗消毒后，要么一期縫合，要么只能頻繁地換藥直至感染得到控制后再行進一步治療，但是療效不但不佳，治療周期還特別長，對醫(yī)護人員和患者來說都是極大的負擔。而現在對于存在污染的創(chuàng)面，可一期行清創(chuàng)消毒后結合VSD技術，同時使用抗生素治療，待感染控制后再行二期的皮膚移植修復[4]。在軟組織缺損方面，章月紅等[5]發(fā)現，患者若存在軟組織嚴重的缺損，使用傳統(tǒng)的凡士林換藥來治療，時間跨度較長，而VSD技術的應用不但縮短了治療時間，而且不用頻繁地換藥，對減輕患者的痛苦和降低住院費用上，體現出了巨大的優(yōu)勢，十分適合軟組織缺損的治療;在感染方面，VSD技術可以有效地降低創(chuàng)傷后軟組織感染患者白介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表達，起到了抑制炎癥的發(fā)生、加快軟組織修復的作用[6]。通過臨床的反復驗證，VSD技術的應用，對于軟組織缺損甚至感染，起到了有效地降低創(chuàng)面感染發(fā)生率的作用[7]。在促進局部血液循環(huán)上，敷料一直處于負壓吸引的狀態(tài)，不但可以加快創(chuàng)面的血液循環(huán)，還可以減輕創(chuàng)面的水腫，血液中的抗生素可以更高效地到達創(chuàng)面，起到了抑制細菌生長和促進肉芽組織生長的作用，有利于創(chuàng)面的修復[8]。

1.2 VSD技術在皮膚移植修復中的應用

嚴重的四肢創(chuàng)傷中，常有大面積的軟組織缺損，在清創(chuàng)換藥后植皮，清除局部病變組織后進行植皮術覆蓋創(chuàng)面是治療的重中之重，在植皮后以往是用敷料加壓包扎并定期換藥直至創(chuàng)面愈合。該治療方法存在嚴重的并發(fā)癥風險，出現創(chuàng)面滲液導致植皮效果差、皮片錯位、傷口感染等可能性大[9]。而如果用持續(xù)負壓吸引裝置，可以持續(xù)清除創(chuàng)面的滲液，有效地避免了滲液引發(fā)的各種并發(fā)癥，還可以使植皮與創(chuàng)面始終貼合，植皮后的皮片移位概率極大降低，術后發(fā)生感染的概率也顯著下降[10]。VSD裝置應用于皮膚移植修復時，可以通過負壓狀態(tài)使得移植物與受區(qū)緊密貼合，游離植皮表面產生均勻一致的壓力面，能有效地消除用力不均勻導致的局部皮膚壞死，敷料和半透膜之間的密閉性還可以有效地降低交叉感染的發(fā)生率。VSD可以起到臨時“人工皮瓣”的作用，為促進創(chuàng)面修復提供了良好的環(huán)境，術前使用負壓引流后，創(chuàng)面可見明顯縮小，不但降低了手術操作的難度，還可以有效地減少手術的并發(fā)癥[11]。劉金林等[12]在清創(chuàng)后皮瓣移植中使用VSD裝置后發(fā)現，使用該技術的觀察組與對照組相比，觀察組的植皮成活率顯著提升。李健等[13]在臨床應用中發(fā)現，持續(xù)的負壓吸引狀態(tài)可以保持創(chuàng)面的有氧流通，可以抑制厭氧菌生長繁殖，使得創(chuàng)面不容易被感染。透明的貼膜封閉敷料貼，可以保持創(chuàng)面的濕潤度，便于觀察創(chuàng)面的變化，還可以有助于皮瓣的生長。

1.3 VSD技術在骨髓炎中的應用

開放的四肢傷口或者手術操作因素導致的局部細菌殘留容易導致骨髓炎的發(fā)生，這是骨折術后常見的并發(fā)癥，因為感染的部位十分特殊，有著病程遷延、容易復發(fā)的特性，是骨科治療的難點[14-15]。面對骨髓炎這個難題，傳統(tǒng)的治療方式有全身大劑量的抗生素治療感染、局部徹底清創(chuàng)后灌洗、新鮮帶蒂肌皮瓣的填充等，但治療的效果差異大，深受個體體質差異和患者體內細菌毒性等多方面的影響[16]。在骨髓炎的治療上，清創(chuàng)是否徹底和是否能夠持續(xù)灌洗是治療的關鍵[17]。其中局部的清創(chuàng)灌洗是治療骨髓炎的重要部分，這也是帶蒂肌皮瓣填充等治療方法的基礎。在清創(chuàng)的基礎上，去除死骨后消滅死腔，再局部置管進行灌洗;術后持續(xù)的灌洗治療，可以有效去除壞死脫落組織和分泌物，起到有效地引流和抑制細菌生長的作用，這些效果在VSD技術中都能得以體現[18-19]。但在徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面會出現大量的壞死組織和分泌物，VSD裝置也會出現堵管、沖洗液側漏、繼發(fā)感染等風險[20]，這些局限性亟待臨床尋找新的措施來預防。王新澤等[21]在采用VSD技術治療大鼠股骨的骨髓炎后發(fā)現，小鼠經過治療后體溫恢復正常，創(chuàng)面滲出明顯減少，新生的肉芽組織長勢良好。在治療慢性骨髓炎中，徹底清創(chuàng)消毒死腔后，VSD技術聯(lián)合抗生素骨水泥鏈珠，能夠有效地控制感染[22]。

1.4 VSD技術在骨筋膜室綜合征中的應用

嚴重的皮膚挫傷、劇烈運動后、四肢骨折均可引起軟組織的損傷，隨后出現水腫，局部的骨筋膜室壓力驟升，血管因此受壓而閉塞，形成了水腫、缺血來回促進的惡性循環(huán)，病情嚴重處理不及時者需要截肢[23]。所以，一旦確診后必須立即切開減壓。以往常用的方法是切開后無菌敷料覆蓋，但是創(chuàng)面滲出多，需要醫(yī)護人員頻繁地換藥，容易引起切口感染，不但增加了患者的痛苦，還給醫(yī)護人員帶來巨大的工作量。隨著VSD技術的廣泛應用，該技術很好地解決了切開后的滲出問題，還能保持負壓吸引和無菌狀態(tài)，有助于促進局部水腫的減輕。但是術后還需要密切關注負壓狀態(tài)，如果出現敷料上浮或者下方出現積液，那么需要警惕負壓失效，應及時更換。每天不間斷地吸引的滲出液含有大量蛋白質，應該密切關注血漿蛋白的水平，防止負氮平衡的發(fā)生。辛慶峰[24]在臨床治療上證實，將VSD技術應用在骨筋膜室綜合征的治療上，會加速局部高壓緩解的速度，可明顯縮短治療的周期，降低感染的發(fā)生率，同時減少抗生素的用量，不但可以緩解患者的痛苦，還可以減輕醫(yī)護人員的工作量。VSD技術操作簡單，容易上手，十分適合在骨筋膜室綜合征的應用。

2 VSD技術的局限性和改良

由于四肢的創(chuàng)傷常伴有大量的滲出，在創(chuàng)傷早期組織滲出液中，會含有大量的纖維素、纖維蛋白、膠原蛋白、活動性出現中的血小板和凝血因子等促凝物質，這是機體用來促進組織愈合和凝血的主要成分，但卻容易形成大小不一的凝塊，從而導致引流管的堵塞[25]。龔俊等[26]發(fā)現有的四肢外傷時間較長的患者，軟組織腫脹嚴重，皮膚容易出血張力性水泡，在覆蓋完VSD生物半透膜后容易出現難以貼合導致漏氣等情況，需要更換VSD裝置，造成治療費用高昂。在深層軟組織感染的治療中，抗生素難以有效到達深部，造成療效不佳和抗生素浪費的情況發(fā)生。杜全紅等[27]發(fā)現，在治療骨折缺損的下肢創(chuàng)傷中，大量植骨后，需要注意VSD材料的沖洗護理，為了防止引流管堵塞，所以沖洗次數不能太少，沖洗的流量也不能太小，但植骨后的小骨片的生長需要組織液提供營養(yǎng)，所以沖洗也不能太頻繁，需要根據患者創(chuàng)面的表現，嚴格把握沖洗的護理。

與此同時，臨床一線也在嘗試以VSD技術為基礎的改良，歐陽素金等[28]發(fā)現，以VSD裝置為基礎，在引流管中插入輸液器的針頭，再接通三通管，輪流用生理鹽水和慶大霉素間斷地沖洗，一定程度上可以保證沖洗引流效果，還可以預防堵管的發(fā)生。張斌等[29]發(fā)現，使用改良的雙套管脈沖持續(xù)沖洗結合VSD治療骨髓炎，患者在術后住院的時間、換藥次數和炎癥消退時間等方面均明顯改善。改良后的VSD技術，通過可控的脈沖沖洗，可以增加術后灌洗的效果，使得其在術后管理等方面較單純的使用VSD技術，有著明顯的優(yōu)勢。改良可沖式VSD，在臨床應用中可以在一定程度上提高軟組織創(chuàng)面的感染的治療效果。植骨外固定聯(lián)合膜誘導技術，也可促進患者骨折的愈合，不但改善患者關節(jié)功能，還有利于患者的康復。在眾多創(chuàng)新中，有研究者[28]嘗試在治療深層次軟組織感染中，將VSD技術聯(lián)合深部沖洗，來達到立體的抗感染治療，臨床上起到了初步的療效認可，還極大避免了引流管堵塞和抗生素無法到達深處的問題。

3小結與展望

在VSD技術問世之后，經過國內外研究者的不斷試驗之后，發(fā)現該技術對于四肢創(chuàng)傷具有顯著的優(yōu)勢[30]。在骨科常見的四肢創(chuàng)傷中，在皮膚缺損之后，常會出現創(chuàng)面感染，由此帶來的皮膚移植修復、骨髓炎、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥也同樣適用VSD技術。VSD技術可以促進血液循環(huán)、保持創(chuàng)面清潔、抑制無氧環(huán)境、清除滲出液、還可以很好地控制創(chuàng)面表面的感染，這樣不僅可以促進創(chuàng)面的修復、減少患者頻繁換藥的痛苦，還可以減輕醫(yī)護人員的護理難度。但VSD技術也有其局限性，如最常出現的引流管堵塞，還有各種原因導致的深層次的創(chuàng)面，傳統(tǒng)的負壓吸引很難起到理想的治療效果，造成創(chuàng)傷感染可能性加大，會對康復進程造成嚴重的不良影響。而聯(lián)合深部沖洗不但可以改善傷口內深部軟組織的血液循環(huán)，還可以使抗生素更直接地到達深部軟組織，抑制細菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收，加強抗感染作用。深部沖洗的管道還可以在凝塊形成的早期將其沖散，一定程度上可以減少引流管堵塞的發(fā)生。除此之外，臨床醫(yī)師在臨床中發(fā)現了很多其他的改良創(chuàng)新，但卻尚未形成統(tǒng)一的治療標準，提示臨床還有很多需要改進的地方，但隨著VSD技術的不斷改進創(chuàng)新，一定會找到更適合患者的治療措施。

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（收稿日期：2019-06-19 ?本文編輯：任秀蘭）