施 敏

宣漢縣人民醫(yī)院 四川省達(dá)州市 636150

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，動脈介入檢查和治療在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，也取得了一定的成果。但部分患者介入拔除動脈鞘管后可能發(fā)生低血壓、心動異常、惡心、嘔吐等一系列癥狀，即拔管反應(yīng)。其中血管迷走神經(jīng)反射是較常見的臨床癥狀之一，危險性較高，若未得到及時有效的治療，會對患者的生命安全造成威脅。因此，本次研究對血管迷走神經(jīng)反射的臨床護(hù)理對策進(jìn)行了探討，具體如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

對我院2017年10月至2018年10月53例行冠狀動脈介入檢查和治療中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射患者進(jìn)行研究，其中男性31例，女性22例，年齡42～68歲，平均年齡（55.19±6.17）歲。所有患者均出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射，排除合并惡性腫瘤、精神病史、認(rèn)知障礙等患者。

1.2 方法

了解行冠狀動脈介入檢查和治療發(fā)生迷走神經(jīng)反射患者的基本資料，根據(jù)患者臨床癥狀及表現(xiàn)分析其發(fā)病原因。

2 結(jié)果

本次研究53例發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射患者中，發(fā)病因素如下：19例疼痛刺激，13例心理因素影響，10例血容量不足，過度壓迫與牽拉發(fā)病7例，4例空腔臟器刺激。

2.1 疼痛刺激

機體循環(huán)系統(tǒng)主要在內(nèi)胚層中發(fā)育，除毛細(xì)血管外的其他血管中均含有豐富的神經(jīng)末梢。大動脈中的神經(jīng)末梢較多，主要來源于迷走神經(jīng)，在血壓、血容量的調(diào)節(jié)中具有重要作用。在局部麻醉不充分或心理緊張的影響下，可能會使其痛域下降，導(dǎo)致患者疼痛感增強。拔管的疼痛刺激會對皮層中樞、下丘腦等造成刺激，使膽堿能神經(jīng)張力上升，內(nèi)臟及肌肉小血管會發(fā)生強烈發(fā)射性擴張，導(dǎo)致血壓迅速下降、心率減緩，甚至可能引發(fā)休克。

2.2 心理因素

不良情緒也是導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射的重要因素之一。多數(shù)患者對疾病及治療的相關(guān)知識了解較少，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，使心率加快，引發(fā)失眠等情況，加劇心肌缺血、缺氧，促進(jìn)前列腺素、緩激肽的釋放，這類物質(zhì)會對心肺感受器造成刺激，最終引發(fā)迷走神經(jīng)興奮。另一方面，恐懼、焦慮等不良情緒其本身就會加強迷走神經(jīng)的興奮性，使血液中兒茶酚胺的含量上升，增加血管收縮、心臟收縮能力，由此對左室及頸動脈的壓力感受器進(jìn)行刺激，反射性增強迷走神經(jīng)活性，從而引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。此外，不良情緒會對患者食欲造成影響，在介入術(shù)的影響下會加劇血容量不足，促進(jìn)血管緊張素的分泌，加強血管平滑肌收縮，從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射。

2.3 血容量不足

食欲不佳、禁食禁飲時間過長、術(shù)后補液不足、術(shù)中出汗或出血過多等均可能引發(fā)血容量不足。低血容量會促進(jìn)血管緊張素的分泌，使血管平滑肌收縮，對牽拉刺激更加敏感，容易引發(fā)迷走反射。同時，術(shù)中、術(shù)后使用的肝素、糖皮質(zhì)激素等藥物可能使穿刺位置發(fā)生出血、皮下水腫等情況，若出血量過多也可能引發(fā)血容量不足。

2.4 過度壓迫與牽拉

反復(fù)穿刺、穿刺皮膚周圍腫脹或血腫、兩側(cè)股動脈受壓、血管過度壓迫或牽拉均會導(dǎo)致迷走反射。這可能是由于心臟的細(xì)胞纖維機械感受器激動導(dǎo)致的。

2.5 空腔臟器的刺激

介入術(shù)中需要使用造影劑，而造影劑屬于高滲液，會使尿量增加，術(shù)后患者需要大量飲水，從而保證尿液的正常排出。但介入術(shù)后需要實施肢體制動，部分患者不適應(yīng)床上大小便行為或因疼痛畏懼排尿，引發(fā)尿潴留。另一方面，手術(shù)時間延長、輸液過多也可能使膀胱過度充盈。此外，術(shù)后患者飲水速度過快，會加劇胃腸道的擴張速度，使壓力感受器興奮，反射引發(fā)迷走神經(jīng)興奮。膀胱、胃腸等均屬于空腔臟器，若壓力突然改變，會直接導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。

3 臨床護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

術(shù)中血管穿刺及拔管時操作應(yīng)熟練，尤其是對病情嚴(yán)重、穿刺難度大的患者。保證局部麻醉的有效性，除了需要對鞘管周圍局部浸潤麻醉外，還需要順著股動脈側(cè)緣的深筋膜、骨周圍組織進(jìn)行浸潤麻醉，從而緩解患者疼痛感。拔管前對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，判斷是否需要對穿刺口周圍的皮膚進(jìn)行麻醉，拔管過程中注重與患者的溝通交流，分散患者注意力，從而緩解疼痛，避免血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。鞘管成功拔除后，可用食指、中指進(jìn)行壓迫止血，若患者存在皮下血腫，應(yīng)注意切忌大面積壓迫止血。

3.2 心理護(hù)理

術(shù)前健康教育是穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，避免不良情緒的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)告知患者手術(shù)的必要性、預(yù)期療效以及相關(guān)注意事項，介紹成功的治愈案例，樹立患者對疾病的正確態(tài)度。對于不良情緒嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

3.3 預(yù)防血容量不足

告知患者術(shù)前可適量進(jìn)食，但不宜過飽，術(shù)后可進(jìn)食流質(zhì)食物和水，但要遵循少量多次的原則。術(shù)前禁食時間＜4h，術(shù)后3h開始飲水，每次飲水量＜200ml。另一方面，術(shù)后3h還需要補充0.9%生理鹽水，劑量控制在500～1000ml。拔管前也應(yīng)當(dāng)補充同量生理鹽水，對于年齡大、心功能較差的患者，可適當(dāng)減慢滴速，并嚴(yán)密監(jiān)測心功能狀況，預(yù)防肺水腫。

3.4 防止過度壓迫及牽拉

保證術(shù)中一次穿刺成功，采用正確的按壓方法。采用指壓止血時，應(yīng)避免血液滲出至皮膚穿刺點或皮下軟組織。在對兩側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺時，嚴(yán)禁同時按壓。壓迫時以及拔管后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，通過足背動脈的搏動合理控制壓迫力量，緩解對血壓的牽拉壓迫，避免血管出血。

3.5 避免空腔臟器刺激

術(shù)前引導(dǎo)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練，術(shù)后對于排尿困難的患者，可采用按摩、溫水沖洗會陰部等措施。但同時，應(yīng)合理控制誘導(dǎo)時間，避免膀胱過度充盈。若術(shù)后3min患者仍無排尿情況，則應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿護(hù)理，每次尿量＜500ml，從而避免膀胱過度回縮。

4 結(jié)語

綜上所述，冠狀動脈介入檢查和治療中引發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的因素較多，護(hù)理人員應(yīng)提高技能熟練度，重視拔管前后的護(hù)理，從而預(yù)防血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，保證介入檢查和治療的效果。