任晨露

南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院南京市口腔醫(yī)院 江蘇省南京市 210000

從當前各醫(yī)院的臨床實踐中研究發(fā)現(xiàn)，各ICU病房患者的院內(nèi)感染首位死因就是呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP），其發(fā)生率最高能夠達到28%而病死率甚至能夠達到50%。良好的口腔衛(wèi)生狀況是患者預防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的關(guān)鍵措施，下面本文將針對這一問題進行具體分析。

1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預的臨床意義

口咽部位的各類細菌進入呼吸道和身體內(nèi)，是臨床上VAP發(fā)生的重要機制。研究表明人體口咽分泌物中每0.01ml內(nèi)就包含106-108個細菌，這些細菌中有67%以上的個體生存環(huán)境與口腔細菌一樣。在對患者進行氣管插管過程中，患者身體內(nèi)的微環(huán)境會受到不可避免的損壞，加之有時操作帶有侵襲性，呼吸道屏障遭到破壞，患者機體咳嗽反射功能和纖毛消除運動都會受到削弱，操作后留置的牙墊和導管嚴重影響患者口腔內(nèi)分泌物的產(chǎn)生與工作，造成患者的口腔自凈能力大幅減弱，唾液的減少和口腔黏膜的干燥會加快牙菌斑的堆積，從而滋生細菌造成感染。很多學者在大量的研究中證明，口腔護理干預是抑制口咽部細菌數(shù)量和牙菌斑生成的重要方法，高質(zhì)量的口腔護理干預還能夠高效的降低VAP發(fā)生率，因此業(yè)內(nèi)在保持良好口腔衛(wèi)生條件以避免和預防VAP方面已經(jīng)達成一定的共識。

2 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理技術(shù)挑戰(zhàn)

為經(jīng)口氣管插管患者實施口腔護理是一項兼具危險性與高難度的工作。一方面，所插氣管的存在容易對護理人員完成口腔狀態(tài)評估和日常護理操作造成嚴重的影響，一旦患者因情緒不佳等原因拒絕合作，很容易出現(xiàn)插管脫出或誤吸、移位等嚴重問題。另一方面，當前存在一部分護理工作者對口腔護理干預在氣管插管病人中的應用重要性認識不到位的問題，一些護理人員無法預后口腔護理對患者帶來的改善作用。盡管很多醫(yī)院都已經(jīng)在口腔護理干預上制定了操作指南，但是不同的醫(yī)院之間在操作規(guī)范上也存在較大差異，護理服務參差不齊，護理質(zhì)量難以得到保障。同時，很多護理工作者缺少口腔護理相關(guān)技術(shù)的培訓和學習，護理方法運用不得當，也影響著口腔護理的質(zhì)量。

3 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預研究現(xiàn)狀

3.1 口腔護理方法

3.1.1 擦洗法

棉球擦洗法不僅是當前臨床上運用最廣泛的方法，也是業(yè)內(nèi)在當前醫(yī)療技術(shù)條件下最認可的方法。這一方法能夠顯著去除口腔內(nèi)牙菌斑，但是受到牙墊和插管的影響，對于牙縫、牙內(nèi)面、咽喉部、舌根部等口腔死角無法實現(xiàn)徹底的清潔。部分業(yè)內(nèi)研究與應用者將麻醉喉鏡運用于擦拭法中，在明視作用下完成擦拭過程，對口腔內(nèi)死角的清潔效果更佳。同時，研究者發(fā)現(xiàn)，可以采用麻醉喉鏡代替開口器，以免壓舌板對患者造成的惡心反應。這種改良后的口腔護理擦拭法能夠一定程度上節(jié)省護理時間和工作量，在兼顧患者舒適度的前提下提升護理質(zhì)量，具有很好地應用價值。

3.1.2 機械干預法

很多國外護理人員都傾向于使用泡沫棉簽完成口腔護理，但是這種材料難以有效地發(fā)揮擦洗作用，對牙菌斑的移除不徹底，患者依然存在院內(nèi)感染的風險。相較于泡沫棉簽來說，牙刷或兒童牙刷的清潔效果更好，但是也會更多的受到插管的影響，并增加插管移位的風險，且操作難度較大。盡管牙膏對牙菌斑的去除效果甚微，但是牙膏對口臭的抑制作用較好，能夠提升患者的舒適度。

3.1.3 沖洗法

沖洗法也是常用的口腔護理方法之一，常見的用于口腔沖洗的藥品包括：過氧化氫、碳酸氫鈉、氯化鈉及醋酸氯己定等。沖洗法相較于擦拭法能夠更加徹底的消除真菌感染，但是對于附著牙菌斑的清除效果不及擦拭法，而且在沖洗的過程中如果操作不當容易造成含有大量細菌的沖洗液進入氣管導管，從而導致吸入性肺炎，給患者造成嚴重的影響。因此在臨床上運用沖洗法時都較為謹慎。同樣的還可以結(jié)合刷牙法對患者口腔進行清潔，條件允許時采用電動牙刷和含氟牙膏對患者口腔進行刷洗，能夠有效地去除口腔潰瘍、口臭、口腔炎及牙菌斑。沖洗法與擦拭法可以結(jié)合使用，研究表明在兩種方法聯(lián)合運用時，口腔清潔護理效果更佳。

3.2 口腔護理頻次

在口腔護理頻次方面，業(yè)內(nèi)目前尚未形成一致的結(jié)論。國內(nèi)外的諸多研究者在護理頻次方面的研究較多，但是受到各方面條件和情況的影響，得到的結(jié)論卻各有不同。部分護理人員對氣管插管患者采用每日五次的口腔護理頻次，而對于非氣管插管則采用每日兩至三次的護理頻次。有研究發(fā)現(xiàn)，患者的口咽部細菌數(shù)量在插管4小時后便會恢復到插管前的水平，因此在護理過程中應當盡量減少口咽部的感染，盡可能地縮短護理頻次，如果能做到每隔4小時進行一次口腔護理，則會有效地改善患者口腔微環(huán)境，大幅度降低VAP的發(fā)生概率。

3.3 口腔護理液的選擇

3.3.1 醋酸氯己定

在選擇口腔護理液時，主要要選擇能夠保持口腔濕度、減少口腔定植菌數(shù)量的護理液。醋酸氯己定是當前業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注和研究的廣譜抗菌藥，對多種細菌都有顯著地殺滅或抑制作用，能夠有效地降低呼吸道感染風險。在使用方面，一般采用每天二至四次的頻率和0.12%至0.2%的濃度范圍。同時，醋酸氯已定在費用方面也有不錯的表現(xiàn)，相對于抗生素類藥物昂貴的治療費用，醋酸氯己定的使用不會給患者帶來過高的經(jīng)濟負擔。

3.3.2 其他口腔護理液

業(yè)內(nèi)目前對除醋酸氯己定外的其他口腔護理液的運用研究并不多，主要集中在聚維酮碘、過氧化氫、碳酸氫鈉、生理鹽水、制霉菌素、呋喃西林、多黏菌素液等。各類護理液的運用有些是單獨使用，有些是聯(lián)合使用，但是一定要注意人體耐藥性的變化，避免藥物濫用和過量使用，防止出現(xiàn)細菌耐藥的風險。

3.4 口腔護理評價工具

口腔護理評價工具的運用能夠給護理人員提供患者口腔衛(wèi)生基本情況，為重點患者加強口腔護理提供依據(jù)，同時評估口腔護理的療效。既有的研究中，將牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌病、膿性分泌物、牙垢、牙色素、齲齒、化膿及唾液腺分泌狀況確定為評分內(nèi)容，認為對這些情況的認定能夠評價護理干預效果。同時，研究表明免疫成分分析、唾液腺分泌量測定和分泌物培養(yǎng)等方法能夠輔助評判患者的口腔衛(wèi)生狀況，為評價結(jié)果提供準確的依據(jù)。但是我們需要注意的是，很多指標互相之間存在一定的因果關(guān)系，因此對上述全部指標的測算存在重復性，還需要臨床上循證醫(yī)學的進一步驗證和探索。

4 結(jié)語

總之，雖然隨著近些年業(yè)內(nèi)的不斷呼吁和知識的推廣，已經(jīng)有越來越多的人開始關(guān)注口腔護理干預對經(jīng)口氣管插管患者的作用，但是目前依然缺乏足夠的規(guī)章制度及循證醫(yī)學依據(jù)對此提供強有力的依據(jù)。臨床上對口腔護理方案、護理頻次、護理標準的研究也有待進一步深化，應當不斷努力和改善，優(yōu)化操作流程、提升護理質(zhì)量，從而促進患者的康復過程和醫(yī)院的整體發(fā)展。