宋淑英 石衛(wèi)霞 荀林玫

臨汾市中心醫(yī)院 山西省臨汾市 041000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管( PICC)是指由貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其末端位于上腔靜脈或下腔靜脈。PICC具有留置時(shí)間長(zhǎng)、損傷小等一系列優(yōu)點(diǎn)，因此作為化療病人的首選靜脈通路。但PICC留置期間會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為PICC相關(guān)性靜脈血栓，有研究報(bào)道，PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為36.59%，其中無(wú)癥狀性血栓發(fā)生率為25.2%[1]。PICC相關(guān)性靜脈血栓不僅影響病人的治療，而且容易發(fā)生感染、肺栓塞、血栓反復(fù)發(fā)作、血栓形成后遺癥等后果。因此，預(yù)防及處理PICC相關(guān)性靜脈血栓就顯得尤為重要?，F(xiàn)對(duì)我科2017年5月至2017年12月進(jìn)行PICC置管的30例伴有靜脈血栓形成的患者進(jìn)行回顧性分析，分析靜脈血栓形成后積極抗凝治療在減少靜脈血栓形成及延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間方面的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例患者中，男18例，女12例；年齡30～82歲，平均（53.48±12.25）歲；乳腺癌6例，惡性淋巴瘤8例，肺癌10例，腸癌3例，胃癌3例。臨床表現(xiàn)為置管處疼痛、皮膚腫脹、局部溫度升高、置管側(cè)手臂肌肉酸痛，經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查，提示靜脈內(nèi)血栓形成。貴要靜脈血栓者16例，肘正中靜脈血栓12例，頭臂靜脈血栓2例。

1.2 PICC靜脈置管及血栓處理方法

由本科室靜脈治療組成員專門(mén)負(fù)責(zé)置管操作及進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。血栓處理方法：

（1）血栓發(fā)生后，由靜療組成員及主管大夫根據(jù)血栓發(fā)生的部位、程度、患者的凝血功能、對(duì)導(dǎo)管的需求等充分評(píng)估，權(quán)衡繼續(xù)保留導(dǎo)管的利與弊，告知病人及家屬繼續(xù)保留導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

（2）給予低分子肝素5000IU皮下注射Q12小時(shí)，每周查D-2聚體，定期復(fù)查血管彩超，動(dòng)態(tài)評(píng)估抗凝效果，血栓消退后繼續(xù)口服華法林治療。

2 結(jié)果

30例保留導(dǎo)管患者經(jīng)抗凝治療后行血管彩色多普勒超聲復(fù)查靜脈內(nèi)血栓完全消退，血管再通，未出現(xiàn)其他臟器栓塞，無(wú)因血栓導(dǎo)致的拔出PICC中心靜脈管路情況。所有患者繼續(xù)使用PICC管路，隨訪至置管后1年，均未再發(fā)生血栓；3例患者在血栓消退后拔管(其中2例治療結(jié)束，1例患者要求拔管)。

3 討論

PICC相關(guān)性靜脈血栓是指PICC導(dǎo)管置入后，由于穿刺或機(jī)械性血管內(nèi)膜損傷以及患者本身狀態(tài)等因素共同作用，使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁和導(dǎo)管附壁形成血栓凝塊。PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的三大因素：血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)[2]。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓需從這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。

（1）首先，置管前，充分評(píng)估易引起血栓的危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊，掌握相對(duì)禁忌癥及絕對(duì)禁忌癥。必要時(shí)給予適當(dāng)干預(yù)后再評(píng)估是否適合置管。

（2）其次，置管時(shí)，由取得PICC資質(zhì)?？萍夹g(shù)人員進(jìn)行操作，選擇合適的血管，首選右側(cè)貴要靜脈，盡量避免下肢置管。選擇合適型號(hào)及合適材質(zhì)的導(dǎo)管，一般選擇4F導(dǎo)管。運(yùn)用塞丁格技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 PICC穿刺，盡量保證一次成功，避免反復(fù)穿刺。掌握合適的送管速度及撤出導(dǎo)絲的力度。穿刺成功后行X線檢查，確保導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈上1/3處，不可過(guò)深或過(guò)淺。

（3）置管后，由?？迫藛T嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性。運(yùn)用宣教材料及網(wǎng)絡(luò)等方式做好患者的健康教育及隨訪，包括導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間間隔，帶管期間置管側(cè)肢體活動(dòng)注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及隱匿癥狀等，提高患者導(dǎo)管自我維護(hù)能力，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。定期復(fù)查血D-2聚體，血管彩超及X線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性靜脈血栓。

血栓形成后，有拔管指征也不意味著必須拔管。2008年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)實(shí)踐指南指出：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時(shí)繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的導(dǎo)管[3]。但如合并抗凝禁忌，導(dǎo)管已失去功能，治療不再需要，合并導(dǎo)管相關(guān)性感染，規(guī)范抗凝后癥狀持續(xù)存在等，應(yīng)拔除導(dǎo)管。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分權(quán)衡血栓加重風(fēng)險(xiǎn)，血栓導(dǎo)致其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及重新建立靜脈通路難度等，與患者及家屬充分溝通，簽署知情同意書(shū)。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓保留導(dǎo)管期間抗凝劑一直使用，至少至拔管后3個(gè)月。保留導(dǎo)管抗凝期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按準(zhǔn)確的時(shí)間、方法、劑量等給予抗凝治療，用藥期間：

（1）觀察局部癥狀與體征如上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫、功能障礙等。

（2）觀察有無(wú)繼發(fā)性出血，如皮膚黏膜瘀斑青紫、血尿、血便、女性陰道出血、視力模糊和頭痛等出血表現(xiàn)。

（3）觀察有無(wú)肺栓塞癥狀如煩躁、呼吸困難及氣促、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等。

（4）每周監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，定期行多普勒超聲檢查。動(dòng)態(tài)評(píng)估抗凝效果，確保導(dǎo)管安全使用。