溫雪華

柳州市人民醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市 545006

1 臨床資料

患者男性，44歲，診斷：1.結(jié)腸癌并肝肺轉(zhuǎn)移2.梗阻性黃疸?；颊?011年11月30日在外院行“乙狀結(jié)腸癌根治術”，術后使用PVC予行多程多方案化療，病情持續(xù)進展。2018年5月下旬開始出現(xiàn)黃疸，并進行性加劇，于2018年6月17日在外院行膽汁體外引流，黃疸無改善。2018年6月22日至我科繼續(xù)治療?；颊呒膊〗K末期，精神、食欲、睡眠差，大便變白，小便變黃，量正常，體重進行性下降，為予患者行腸外營養(yǎng)治療，經(jīng)患者同意后，給予患者行PICC置入術。2018年6月25日選擇美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr單腔PICC導管，由本科一名具有PICC置管資質(zhì)的主管護師和一名高年資主管護師共同完成。首先我們對患者進行操作目的及操作過程講解，取得患者配合。再評估患者肘部血管情況，綁上止血帶，患者右肘窩內(nèi)側(cè)血管較粗且直，無分叉，并突出于體表，觸摸無明顯搏動，我們選擇該血管進行穿刺。在充分消毒后，于無菌原則下進行盲穿，囑患者握拳，術者一次成功刺入血管，見回血后，將針芯及外套管一起再往里送入2-3mm，松止血帶，囑患者松拳，左手V型手法按壓套管前端，右手撤針芯，可見暗紅色血液自針口涌出，未呈噴射狀。立即緩慢勻速送入導管，同時囑患者頭偏向右側(cè)，下頦部抵住右側(cè)鎖骨，送管過程順利，抽回血良好，顏色暗紅，沖管順暢，無阻力，且無血液自導管內(nèi)涌出。固定導管后，予以繃帶加壓包扎。床邊X線定位示：右頸部可見靜脈導管留置影，導管頭端位于片外。囑患者處坐位，一名護士按壓患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，另一名護士戴無菌無粉橡膠手套，將導管先退出至體內(nèi)保留15cm，然后一邊緩慢勻速送入導管，一邊用0.9%NS 20ml進行脈沖式?jīng)_管，成功將導管送至預計深度。因患者身體虛弱，活動后氣促明顯，遵醫(yī)囑給予患者先行補液及氧氣吸入，暫不行X線復查。護士回抽回血順利，回血呈暗紅色，沖管通暢無阻力，但連接輸液器后，液體無法滴入。此時，考慮是否為再次送管時導管頭端又異位至頸內(nèi)靜脈，遂于無菌原則下重新調(diào)整導管尖端位置。再次囑患者處坐位，一名護士按壓患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，另一名護士戴無菌無粉橡膠手套，再次將導管退出至體內(nèi)保留15cm后，一邊緩慢勻速送入導管，一邊用0.9%NS 20ml進行脈沖式?jīng)_管，第三次將導管送至預計深度。第二次連接輸液器后，液體仍無法滴入。此時考慮是否穿刺入肱動脈.觸摸穿刺點，在穿刺點內(nèi)側(cè)旁開0.5cm處可觸摸到動脈搏動，立即報告醫(yī)生，按醫(yī)囑PICC取血，同時于同側(cè)末梢進行靜脈采血，比較血氣分析值，PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8 mmHg。報告醫(yī)生，按醫(yī)囑將患者送至超聲科行血管彩超檢查，結(jié)果回報: 肱動脈內(nèi)可見置管回聲。最終確認患者的PICC導管處于右側(cè)肱動脈內(nèi)。報告醫(yī)生，并與患者溝通后，按醫(yī)囑將PICC導管拔除，局部加壓止血。

2 討論

PICC是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，導管尖端到達上腔靜脈的靜脈導管，具有安全可靠、操作方便、適用性強等特點。 在置管時，采用盲穿，可因操作者因素、患者因素等原因致導管異位并發(fā)癥，發(fā)生率約6.7%[1]。而誤穿動脈是PICC置管時的較少見的并發(fā)癥之一，我科于2008年8月開展PICC技術以來，發(fā)生1例PICC置管誤入動脈，現(xiàn)針對該患者進行原因分析如下：

（1）該患者入院時生命體征為體溫36.4℃，血壓107/69mmHg，脈搏90次/分，呼吸19次/分，紅細胞計數(shù)2.95*10`12/L，血紅蛋白98g/L，總蛋白48.5 g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白18.1 g/L，總膽紅素524.1 umol/L，直接膽紅素422.2 umol/L，間接膽紅素101.9 umol/L，導致患者動脈血液呈現(xiàn)暗紅色，與靜脈血顏色相近，肉眼不易分辨?；颊呒膊〗K末期，輕度貧血，血液循環(huán)系統(tǒng)充盈度不足。

（2）操作者自身心理緊張，在進針前扎止血帶過緊，導致患者肱動脈血流被完全阻斷，穿刺針扎進肱動脈后，血流未呈現(xiàn)噴射狀流出；操作者穿刺經(jīng)驗不足、評估血管不充分，止血帶扎得過緊，使得肱動脈血管過于充盈，操作者極易將充盈的肱動脈誤認為貴要靜脈。

（3）穿刺成功后緩緩送入導管時，患者下頦部抵住右側(cè)鎖骨不充分，導致頸部血管夾閉不完全，送入導管后導管尖端易發(fā)生異位至頸部血管。置管后行床邊X線檢查示：右頸部可見靜脈導管留置影，導管頭端位于片外。護理干預：1.置管前教會患者如何讓下頦部充分抵住右側(cè)鎖骨；2.送管時囑患者或讓助手協(xié)助患者下頦部充分抵住右側(cè)鎖骨，或者讓助手幫助按壓右頸內(nèi)靜脈。

（4）送患者至超聲科行血管彩超檢查時發(fā)現(xiàn)，患者右肘窩處的肱動脈和貴要靜脈緊緊相鄰，且較表淺，盲穿針較粗，操作者在進行穿刺時極易發(fā)生誤穿刺入動脈。

誤入動脈的表現(xiàn)：噴射狀回血、顏色鮮紅、滲血多、推送液體阻力遠大于抽回血阻力、血液反流等。 靜脈血是全身各部位向心臟流向，靠瓣膜的力量才能回到心臟，是緩慢流動的，對血管壓力??；而動脈血是由心臟向全身各部位流向，因為心臟給了強大的壓力，是快速流動的，對血管壓力大。故誤入動脈時呈現(xiàn)噴射狀回血，且推注阻力大，顏色鮮紅，滲血多。 導致PICC滲血、血腫的因素有穿刺針過粗，穿刺鞘與PICC導管之間存在間隙，容易導致滲血；操作者穿刺技術不熟練，在局部血管反復穿刺，損傷血管，引起皮下滲血；患者的血管硬化，彈性差，血管不能很好的收縮，導致穿刺點滲血；患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能障礙，穿刺側(cè)肢體過度活動等均可引起。誤入動脈后的判斷：影像學資料、靜脈點滴不滴、血氣分析值等。經(jīng)上腔靜脈途徑置管影像學資料示：導管尖端位于上腔靜脈中下1/3段，相當?shù)?-7胸椎右緣水平。正常輸液時溶液瓶應掛于距穿刺部位上約50-60cm（37-44mmHg）。正常成人動脈血的PaO2正常值 為 11.0-13.0kPa（83-108mmHg）[2]， 靜脈血的PaO2 正常值為5.30-7.30kPa（45-55mmHg），動脈壓力大于靜脈血。護理干預：減少誤入動脈的關鍵在于預防，主要措施有：

（1）穿刺或置管前充分評估血管的類別，判清患者血管穿刺點處的動靜脈走向。

（2）操作時正確擺放體位與導管測量，患者平臥，上臂外展與身體呈90°角，頭自然仰臥，用皮尺測量自穿刺點至右側(cè)胸鎖關節(jié)，并向下反折至第3肋間的距離，即為插入導管的長度。送管時正確的體位應該是穿刺點至上臂長度33-35cm時下頜靠近肩部。

（3）操作中有良好照明，正確完成整個操作程序。

（4）辨明回抽血液的顏色及現(xiàn)象，如置管中出現(xiàn)撤針芯時回血呈噴射狀，且顏色較紅，送管順利無阻力，抽回血良好，阻力小，但沖管時阻力大并迅速反流（可疑誤入動脈）。

（5）置管完畢后均需到放射科行X線攝片以確認導管尖端是否到達理想解剖部位，本例患者PICC在行X線檢查發(fā)現(xiàn)導管異位：右頸部可見靜脈導管留置影，導管頭端位于片外，無法辨明導管是否誤入動脈。

（6）采取以下措施可準確判斷 PICC導管是否在靜脈內(nèi)，遵醫(yī)囑行距穿刺點1.5cm高，在PICC 管中點滴0.9%氯化鈉溶液，若出現(xiàn)液體不滴或滴注速度緩慢，可將輸液器調(diào)節(jié)閥全打開，若輸液器內(nèi)有回血，且上下浮動，即誤入動脈。 而該患者只發(fā)現(xiàn)液體不滴。

（7）遵醫(yī)囑經(jīng)PICC 取血、同時于同側(cè)末梢進行靜脈采血，比較血氣分析值，該患者PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8mmHg，據(jù)此可判斷該患者 PICC誤入動脈中。

3 結(jié)語

誤入動脈時可引起嚴重并發(fā)癥如血管內(nèi)皮損傷、血栓、水腫、缺血、壞死、壞疽、截肢、神經(jīng)變性和死亡等；且動脈輸注液體，沒有足夠的壓力輸液無法滴入。PICC 置管誤入動脈，可有多方面原因，包括操作前的評估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟練程度等，通過分析原因，提出對策，早期進行護理干預，可有效減少或避免 PICC置管異位的發(fā)生，提高PICC置管成功率；減少患者的痛苦和提高患者滿意度；同時還可以培養(yǎng)護士的評判性思維，提高護士解決問題的能力和工作效率，有利于護理質(zhì)量進一步提高。