周文娣 胡珂 聶志剛

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

流涎是指唾液分泌太多甚至自行流出口外的病癥[1]，多見(jiàn)于3歲以內(nèi)的小兒?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為流涎分為生理性和病理性。新生兒唾液腺發(fā)育尚不完全，唾液分泌較少，隨著嬰兒的生長(zhǎng)，其唾液分泌逐漸增加，直到嬰兒6個(gè)月時(shí)，牙齒萌出，加之飲食結(jié)構(gòu)由液體轉(zhuǎn)為軟食或固體，刺激三叉神經(jīng)，使唾液分泌進(jìn)一步增多，以致流涎稍多，此屬生理現(xiàn)象，不應(yīng)視做病態(tài)。而由神經(jīng)麻痹、延髓麻痹、腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或口腔黏膜炎癥導(dǎo)致的唾液分泌過(guò)多者，稱為病理性流涎。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)有效的治療手段。

流涎，屬于中醫(yī)學(xué)“滯頤”范疇，又名流涎不收。中醫(yī)認(rèn)為本病多因脾胃虛寒或脾胃濕熱所致，常治以溫脾攝津或清化濕熱。胡珂教授認(rèn)為流涎癥發(fā)病不僅與脾胃相關(guān)，亦與腎密切相關(guān)。脾為“后天之本”，腎為“先天之本”，脾化生水谷精微為胃行其津液之運(yùn)化功能需依賴腎陽(yáng)的溫煦，“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”；腎之閉藏功能有賴于水谷精微的不斷充養(yǎng)，同時(shí)腎主水司開(kāi)合的作用有賴脾氣加以制約：兩者在生理上相互資生，相互促進(jìn)，在病理上亦常相互影響，互為因果。脾腎同為主水之臟，共同調(diào)節(jié)唾液代謝。脾虛所致之流涎，久病不治亦可及腎；腎虛所致流涎亦可及脾，最后可致脾腎同病。巢元方亦在《諸病源候論》[2]中明確指出：“水病無(wú)不由脾腎虛所為”。因此，臨床上治療流涎只要謹(jǐn)守病機(jī)，在整體觀念指導(dǎo)下立足于脾而不墨守于脾，自能藥病相宜，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)胡珂教授從腎論治流涎的經(jīng)驗(yàn)如下：

1 病因病機(jī)

《難經(jīng)·三十四難》曰：“腎液為唾”，涎唾同源，均為津液。汪文琦[3]在《雜癥會(huì)心錄·中風(fēng)》中提出：“若腎氣壯而脾陰足，何口角流涎之有，是流涎雖在胃，而實(shí)在腎，更可知也?！闭f(shuō)明腎氣旺盛，氣化正常，脾胃陰津化生充足，陰液固藏，則無(wú)流涎之患。從腎對(duì)唾液代謝的影響來(lái)看，一者，“腎者，主蟄，封藏之本”。腎能固攝封藏腎臟自身所主津液-唾液。二者，腎為水臟，主津液。唾液屬津液，而津液代謝主要依賴肺、脾、腎、三焦等臟腑功能的共同作用，其中腎的溫煦氣化起主宰作用。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，“五臟陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎的氣化使清者化為津液，濡養(yǎng)臟腑，濁者變?yōu)槟蛞号懦鲶w外，從而維持人體正常的水液代謝。因此，總的來(lái)說(shuō)胡珂教授認(rèn)為腎虛導(dǎo)致的流涎癥的病機(jī)有二：（1）腎陽(yáng)虧虛，不能固攝。腎陽(yáng)虛衰，腎失攝納，不能固攝所主的津液-唾，則生涎癥。（2）腎陽(yáng)虧虛，不能制水，水泛為涎。與前者唾液分泌正常不同，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，若腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化無(wú)力，水液不能正常化生而凝聚成痰飲，水飲內(nèi)停，上溢為涎。飲邪竄擾，溢于腸間則轆轆有聲；膀胱氣化不利則小便不利；阻于中焦，清陽(yáng)不升則頭暈?zāi)垦?；泛溢肌膚則成水腫。

2 辨證論治

腎陽(yáng)虧虛為本病之本。腎陽(yáng)虛不能固攝，臨床多見(jiàn)流涎，畏寒肢冷，腰膝酸軟，五更瀉，小便清長(zhǎng)，男子遺精，女子帶下異常等癥狀；而腎陽(yáng)虛不能制水，臨床除可見(jiàn)以上述癥狀外，還可伴有小便不利、頭暈?zāi)垦！⑿募?，或水腫等水飲內(nèi)停之癥。兩者舌脈上區(qū)別：陽(yáng)虛不固者舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；陽(yáng)虛不能制水者與前者不同之處在于陽(yáng)虛不能制水者舌苔或水滑或膩，臨床上可鑒別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[4]有云：“少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉……胃緩則廉泉開(kāi)，故涎下，補(bǔ)足少陰?！倍傲毖▽僮闵訇幠I經(jīng)，腎為胃關(guān)，其脈系于舌，治當(dāng)補(bǔ)足少陰腎經(jīng)以制涎。胡珂教授認(rèn)為流涎癥屬中醫(yī)“痰飲”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！蓖瑫r(shí)張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”痰飲為陰邪，非陽(yáng)氣不能銷鑠，且痰飲積聚易傷陽(yáng)氣，故治以溫藥和之，既可振奮陽(yáng)氣、行水化飲，又可調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)腠里、通水道，從而使陰陽(yáng)平和、飲消津布，口液如常。倘真火式微，伏明于下，水濕津液失于溫化，水液凝聚而生痰飲，飲邪上泛，往往多涎，故胡珂教授常以溫腎助陽(yáng)為主，或配固澀藥，或伍利水藥治療，方選真武湯加減。真武湯是《傷寒雜病論》中的一劑名方，用于治療少陰腎陽(yáng)衰微，水濕內(nèi)停所致的疾病。真武湯中附子為君，大辛大熱，溫助腎陽(yáng)，“益火之源，以消陰翳”，化濕行水，使水有所主；臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕，脾土健運(yùn)，則水濕得運(yùn)，使水有所制；佐以生姜之辛散，既助附子以溫陽(yáng)，又助苓、術(shù)以化濕，而芍藥既可斂陰護(hù)陽(yáng)，又可防附子燥熱傷陰。全方特點(diǎn)：溫陽(yáng)藥與利水藥同用，標(biāo)本同治；養(yǎng)陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥配伍，補(bǔ)陽(yáng)而不傷陰，陰陽(yáng)平衡，則諸癥自愈。在治療上雖均選用真武湯，但用量及配伍各有側(cè)重。腎陽(yáng)虛不能固攝者，真武湯中茯苓減量，一般用10 g，再根據(jù)病情酌情添加益智仁10～15 g、烏藥10 g、菟絲子10 g、山茱萸6 g、五味子10 g、芡實(shí)10 g等收斂固澀藥以攝涎止唾，整方溫助腎陽(yáng)以治本，收斂固澀以治標(biāo)。腎陽(yáng)虛不能制水導(dǎo)致的流涎，真武湯重用茯苓，多用15～30 g，甚者，可合用五苓散通陽(yáng)。

3 驗(yàn)案舉例

王某，男，45歲，2016年11月24日初診。1個(gè)月前出現(xiàn)流涎，呈清水樣。頭暈，小便不利；汗出少寐；進(jìn)食后胃脹；大便不暢；舌偏紅，苔黃膩，脈沉細(xì)滑。辨證屬陽(yáng)虛水泛，營(yíng)衛(wèi)不和證；治以溫陽(yáng)利水，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；方以真武湯合桂枝湯加陳皮。處方如下：附片 10 g（先煎）、白術(shù) 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、生姜4片、桂枝10 g、炙甘草6 g、大棗4個(gè)、陳皮10 g。7劑，水煎服，分早晚兩次溫服。二診，流涎減輕，頭暈及小便情況好轉(zhuǎn)。胃脹除，便秘，無(wú)明顯便意，質(zhì)黏膩；舌偏紅，苔薄白黃膩，脈沉細(xì)少力。效不更方，予真武湯加蒼術(shù)、厚樸、肉蓯蓉。處方如下：附片10 g（先煎）、白術(shù) 20 g、茯苓 15 g、白芍 10 g、蒼術(shù) 20 g、肉蓯蓉30 g、厚樸10 g。口服上方7劑后流涎除，無(wú)頭暈，小便自利，大便好轉(zhuǎn)。本案患者以流涎，呈清水樣，頭暈，小便不利為主癥，乃陽(yáng)虛水液氣化失常所致。腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化無(wú)力，水液飲入后上泛口腔為涎，中阻清陽(yáng)則眩，停蓄膀胱則小便不利。故少陰腎陽(yáng)不足，不能化水，水氣為病，從腎入手，化氣行水當(dāng)為正治，選真武湯溫陽(yáng)化氣，陽(yáng)氣充而氣化常，水液代謝敷布有序。重用茯苓利水滲濕，則無(wú)流涎、頭暈、小便不利之癥?；颊呒嬉?jiàn)胃脹、便秘、失眠等癥，火不生土，犯及脾胃，升降失司，則脘腹脹悶，加陳皮燥濕健脾以行氣，氣機(jī)順暢則胃脹自除。肉蓯蓉潤(rùn)腸通便、溫補(bǔ)腎陽(yáng)；蒼術(shù)、厚樸助白術(shù)健脾燥濕，同時(shí)后天以資先天，充養(yǎng)腎陽(yáng)。水飲內(nèi)停，以致陽(yáng)氣不舒，里氣不調(diào)而營(yíng)衛(wèi)不和則不寐，故加桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。用之不效，考慮不寐乃久病，非一時(shí)可治，故可待流涎等主癥好后，專門(mén)療之。

4 討論

臨床上流涎多從脾論治。腎脾關(guān)系密切，在生理上先后天互相資生，在病理上相互影響。近年來(lái)不少醫(yī)家認(rèn)識(shí)到治療流涎亦可從腎論治，或脾腎同治。李讓錢[3]專門(mén)提出從“腎”論治“口角流涎”的新思路。皮持衡教授[5]從脾腎論治，選用參苓白術(shù)散合縮泉丸治療流涎癥，療效顯著。史彬等[6]從脾腎兩臟著手，以健脾益腎、溫陽(yáng)化飲為治法，在理中湯、苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上加用益腎攝涎之品治療唾液腺分泌增多癥，臨床療效較為滿意。

流涎多見(jiàn)于小兒，但隨著生活水平的提高，生活壓力的增大，成人飲食作息不規(guī)律極易損傷腎陽(yáng)；老齡化的出現(xiàn)，年老腎虧者越來(lái)越多，腎陽(yáng)虧虛導(dǎo)致的成人流涎有增多趨勢(shì)，不容忽視。胡珂教授認(rèn)為成人流涎病機(jī)總以腎陽(yáng)虧虛為本，治療方選真武湯溫助腎陽(yáng)。腎陽(yáng)恢復(fù)，氣化固攝如常，則流涎自除。