河南省南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院（473000）魏永

先天性氣管狹窄是一種呼吸道梗阻性疾病，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。先天性心臟病合并先天性氣管狹窄患兒，氣管重建氣管吻合口局部存在出血、水腫等可致氣管水腫，狹窄。我院心臟外科 2016年6月～2018年4月收治先天性心臟病合并氣管狹窄患兒32例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒32例，術(shù)前經(jīng)心臟超聲或CT檢查確診，CT三維氣道重建顯示患兒均有氣管狹窄。男22例、女10例，年齡2個(gè)月～5歲。體重3.5～20kg。氣管狹窄：?jiǎn)渭儦夤苘浕?1例，單純“O”型氣管環(huán)9例，“O”型氣管環(huán)合并氣管軟化2例。無明顯呼吸道癥狀21例，活動(dòng)后氣喘9例，靜息下喘鳴2例。

1.2 手術(shù)方法 雙主動(dòng)脈弓患兒行雙主動(dòng)脈弓矯正術(shù)。室間隔缺損患兒在全麻、體外循環(huán)下行室間隔修補(bǔ)術(shù)。2例單純氣管軟化患兒在心臟手術(shù)后放置氣管支架；2例術(shù)前靜息下有喘鳴癥狀的患兒，術(shù)中同時(shí)行狹窄氣管切除及斷端吻合術(shù)。

2 手術(shù)后呼吸道護(hù)理

2.1 呼吸機(jī)護(hù)理 患兒術(shù)后均采用呼吸機(jī)輔助呼吸，因先天性心臟病合并氣管狹窄患兒通常有機(jī)械性氣道梗阻，選擇低壓力通氣有助于降低氣壓傷的發(fā)生率。本組未行氣道重建患兒使用同步間歇指令通氣(SIMV)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后改為壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)。

2.1.1 使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)先設(shè)置低潮氣量、高呼吸頻率通氣，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使適應(yīng)兒童呼吸規(guī)律，觀察脈搏、呼吸、血壓、神志等變化，遵醫(yī)囑定期進(jìn)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定，觀測(cè)數(shù)據(jù)，以便掌握患兒病情變化，及時(shí)反饋給醫(yī)生。

2.1.2 因患兒氣道狹窄導(dǎo)致呼氣性呼吸困難，呼氣較吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)間相對(duì)較短，有效通氣量下降。因此，設(shè)置吸呼比時(shí)提供足夠長(zhǎng)的呼氣時(shí)間。

2.2 術(shù)后盡早拔出氣管導(dǎo)管，減少氣管導(dǎo)管對(duì)局部的壓迫。本組1例患兒術(shù)后鏡檢發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管尖端導(dǎo)致氣管局部損傷。在行激光燒灼及冷凍治療后治愈。

有的患兒拔除氣管導(dǎo)管后，由于沒有導(dǎo)管的支撐氣管塌陷，形成呼吸道梗阻。當(dāng)呼吸困難嚴(yán)重時(shí)用呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣(CPAP)以緩解癥狀[1]。此外，氣管插管對(duì)喉、氣管的壓迫可導(dǎo)致氣管黏膜水腫。

2.3 選擇大小適宜的鼻塞 給予適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，調(diào)節(jié)氧流量，氧濃度維持在30%～40%（一般＜60%）。觀察胸廓的起伏狀況，聽診雙肺呼吸音。通氣量適宜：患者安靜、呼吸合拍、血壓、脈搏正常。通氣量不足：患者可出現(xiàn)煩躁不安、多汗、血壓升高、脈搏加速；若通氣過度，患兒可出現(xiàn)昏迷、抽搐等癥狀。因此，在使用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)密觀察病情變化。有效的通氣可使患兒呼吸、心率及血壓平穩(wěn)。本組患兒查血?dú)夥治?，顯示氧飽和度和通氣情況穩(wěn)定。

2.4 口腔護(hù)理 患兒在通氣期間常有氣體自口中溢出，為了避免感染對(duì)局部皮膚的刺激，每天口腔護(hù)理2次，清理局部分泌物，使患者舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。

2.5 勤觀察呼吸機(jī)工作是否正常，巡視有無漏氣、管道連接有無脫落、各參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)符合患兒的要求，否則應(yīng)及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

2.6 預(yù)防和控制感染護(hù)理 確保機(jī)械通氣操作嚴(yán)格無菌，呼吸器接口、螺紋管、大小接頭及霧化器等用消毒液每天浸泡1次，病室每天用紫外線照射1～2次，每次30min，地面、床、床旁桌椅等用消毒液揩試2次/天，霧化吸入2次/天，以達(dá)到預(yù)防呼吸道感染和稀釋痰液的作用，預(yù)防和控制與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎[2]。

2.7 呼吸道護(hù)理 全麻氣管插管可引起喉頭水腫，拔除插管后喉頭水腫、氣管痙攣可使呼吸道梗阻。本組9例患兒拔管后存在吸氣困難，立即給予腎上腺素咽部及鼻腔噴霧，以減輕呼吸道黏膜水腫及氣管痙攣，護(hù)理后患兒吸氣困難緩解。氣管狹窄患兒通常術(shù)后痰液較多，給予患兒翻身、拍背，必要時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。鼻導(dǎo)管吸痰時(shí)，保持輕、快、準(zhǔn)，不宜深，以免加重局部水腫和痙攣，每次吸痰時(shí)間不宜超過10s。

3 結(jié)果

本組患兒術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣時(shí)間26h～130h。9例氣管導(dǎo)管拔出后出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難，給予開放氣道，霧化吸入法，7例患兒癥狀緩解，其余2例CPAP輔助通氣后緩解。術(shù)后監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)3d～14d，住院時(shí)間 7d～24d。術(shù)后隨訪6個(gè)月～35個(gè)月，患兒中4例有活動(dòng)后氣喘，其余無此癥狀，取得了較好的效果。

4 討論

通過對(duì)先天性心臟病合并氣管狹窄的患兒進(jìn)行一系列的護(hù)理措施，包括手術(shù)后呼吸道護(hù)理，呼吸機(jī)護(hù)理、氣道狹窄導(dǎo)致呼氣性呼吸困難護(hù)理，術(shù)后盡早拔出氣管導(dǎo)管護(hù)理、選擇大小適宜的鼻塞給予適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，預(yù)防感染，嚴(yán)格七步洗手法和器械消毒滅菌規(guī)定，預(yù)防醫(yī)源性感染，做好口腔護(hù)理等一系列護(hù)理措施，均取得了較為明顯的效果。對(duì)未進(jìn)行氣管重建的患兒，存在機(jī)械性梗阻，通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低氣道壓，減少發(fā)生氣道壓傷等措施，效果滿意。拔除氣管插管后吸氣困難者，保持頭后仰以開放氣道，并給予鎮(zhèn)靜、霧化吸入[3]、靜脈應(yīng)用激素緩解癥狀。保持呼吸道通暢，避免呼吸道梗阻，同時(shí)對(duì)清醒患兒和家屬介紹使用呼吸機(jī)的作用、目的及其必要性，克服其焦慮、恐懼心理 ，并且講述呼吸機(jī)報(bào)警的常見原因，以免增加患兒及其家屬的思想負(fù)擔(dān)。

綜上所述，科學(xué)的恰當(dāng)有效的呼吸道護(hù)理能減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患兒恢復(fù)，提高手術(shù)成功率，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。