楊民偉 尹小超

（浙江省杭州市蕭山中醫(yī)骨傷科醫(yī)院 杭州310002）

跟骨骨折是足部常見的損傷，多因足跟部高能量傷所致，如車禍、高處墜落等。而開放性跟骨骨折占3%～12%[1～3]，由于其損傷暴力巨大，所以易遺留后遺癥。本研究選取我院收治的13 例跟骨開放性骨折伴軟組織嚴(yán)重挫傷患者作為研究對象，采用克氏針聯(lián)合VSD 進(jìn)行治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年2 月～2018 年1月收治的13 例跟骨開放性骨折伴軟組織嚴(yán)重挫傷患者，13 例患者均為單側(cè)跟骨骨折，男9 例，女4例；年齡21～53 歲，平均年齡33.4 歲；致傷原因：高處墜落傷4 例，車禍傷8 例，工作時機(jī)器擠壓傷1例；合并內(nèi)踝骨折1 例；傷后至來診時間0.5～6 h，平均來診時間2.5 h；均為開放性跟骨骨折，軟組織挫傷重；患者術(shù)前均經(jīng)X 線片和CT 檢查；根據(jù)Sanders 分型：Ⅱ型2 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例；根據(jù)Gustilo 軟組織損傷分型：Ⅱ型3 例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型1 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，用雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，常規(guī)消毒，鋪巾；先清除創(chuàng)口內(nèi)污物和創(chuàng)緣失活組織；再次消毒，鋪巾，更換手術(shù)器械，在原傷口處對骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)，保持后關(guān)節(jié)面平整，矯正結(jié)節(jié)塊與載距突塊的位置，并恢復(fù)Gissane 角、Bohler 角和跟骰關(guān)節(jié)，克氏針固定。3 例患者傷口位于內(nèi)側(cè)，且創(chuàng)口較小，行跟骨外側(cè)L 形切口，松止血帶，結(jié)扎止血；其中3 例皮膚無法完全覆蓋，無張力縫合創(chuàng)口；根據(jù)患足創(chuàng)面大小合理選擇VSD 材料，用VSD 材料覆蓋創(chuàng)面，并用生物半透明膜密封，接通負(fù)壓源，負(fù)壓控制在-18 kPa 左右，持續(xù)負(fù)壓吸引1 周。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后，選用廣譜抗生素，預(yù)防性使用48～72 h。手術(shù)后7 d 左右，拆除VSD，根據(jù)傷口情況，考慮二期手術(shù)。術(shù)后6～10 周，復(fù)查X 線和CT，根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針，進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時，根據(jù)AOFAS 踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)判定療效：90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為可；0～49 分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后，所有患者均獲得6～18 個月（平均9 個月）的隨訪，住院期間，3 例皮膚缺損患者創(chuàng)面新鮮，肉芽生長，擇期植皮，術(shù)后植皮處存活；另有創(chuàng)緣少許壞死1 例，二期經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)和VSD 術(shù)治療后，創(chuàng)面肉芽生長，再次植皮，術(shù)后植皮處存活。其余患者無皮膚壞死或其它情況發(fā)生。所有患者骨折均愈合，未發(fā)生慢性軟組織感染、骨髓炎或截肢等。末次隨訪時，療效優(yōu)2 例，良9 例，可2 例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

跟骨骨折是足部常見的損傷，臨床報道較多，大多療效滿意。一般待腫脹消退和皮膚血液循環(huán)好轉(zhuǎn)后，掌握好手術(shù)時機(jī)，就能取得較滿意的療效。但開放性跟骨骨折相對少見，該類骨折多因高能量暴力所致，損傷嚴(yán)重。Gustilo 分型多為Ⅲ型，骨折類型主要為Sanders Ⅲ型和Sanders Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟骨距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損[4]，處理更為棘手。既往處理開放性跟骨骨折時會采取一期清創(chuàng)、閉合傷口，二期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方法，但是開放性跟骨骨折的創(chuàng)口周圍皮膚損傷嚴(yán)重，往往會發(fā)生皮膚壞死，病程較長，從而延誤處理骨折的最佳時機(jī)。再者，二期內(nèi)固定會對軟組織造成再次損傷，不利于創(chuàng)口愈合。因此，本研究嘗試采取一期清創(chuàng)、內(nèi)固定聯(lián)合VSD 術(shù)治療開放性跟骨骨折。

開放性骨折最易發(fā)生的短期并發(fā)癥有感染、骨髓炎和皮膚壞死。持續(xù)負(fù)壓封閉吸引術(shù)可使創(chuàng)面與外界隔離，保證創(chuàng)面引流區(qū)潔凈，防止外來感染和院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，大大降低了軟組織缺損部位的感染率；而且持續(xù)負(fù)壓能消除空腔，減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，改善微循環(huán)，促進(jìn)傷口生長[4]?，F(xiàn)在，VSD 技術(shù)已在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，有文獻(xiàn)報道，該技術(shù)在治療感染、骨髓炎和開放性骨折時有良好的療效[5～6]。VSD 技術(shù)的應(yīng)用為我們一期處理開發(fā)性骨折提供了有力的保障。VSD 技術(shù)不僅可以在一定程度上幫助覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)深部組織，還可給清創(chuàng)術(shù)中姑息的低活力組織多一次恢復(fù)的機(jī)會[5]，減少二次手術(shù)率。同時也有利于創(chuàng)面肉芽生長，為創(chuàng)口愈合或植皮創(chuàng)造了有利條件，降低了進(jìn)行二期皮瓣手術(shù)的概率，為大量患者減輕了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在一期處理開放性骨折時，充分徹底地清創(chuàng)尤為重要，清創(chuàng)有利于減少感染和骨髓炎的發(fā)生，是整個治療成功的關(guān)鍵[7]，同時，還應(yīng)注意保護(hù)有活性的軟組織。我們認(rèn)為一期骨折復(fù)位能有效緩解移位骨折塊對跟骨周圍皮膚和軟組織的壓迫和牽拉，有利于軟組織消腫、存活。對于跟骨骨折，臨床上常采用重建鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定，療效良好，但鋼板內(nèi)容積大，而足跟軟組織覆蓋又較少，局部缺乏豐厚的肌肉軟組織覆蓋。鋼板內(nèi)固定增加了內(nèi)容積，使張力增高，且放置鋼板時會破壞局部血供，容易導(dǎo)致皮膚壞死，所以，一期處理中應(yīng)避使用鋼板。選用克氏針內(nèi)固定聯(lián)合VSD 治療開放性跟骨骨折，對局部血供破壞較小，有利于創(chuàng)面愈合，減少皮膚壞死的發(fā)生，并能減少住院時間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，一期采用克氏針聯(lián)合VSD治療開放性跟骨骨折，有利于創(chuàng)面和骨折早期愈合，臨床療效滿意。