李 斌，李永超

(上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200093

1 病 例

患者，女，1987年出生，2016年3月8日因“精神外科手術(shù)后耳聞人語、猜疑7年，加重2月”首次入我院?；颊咦?005年3月起因減肥而逐漸出現(xiàn)厭食、體質(zhì)量明顯下降、停經(jīng)，于2005年8月至上海市某精神衛(wèi)生中心住院治療，體質(zhì)量36 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)13.17，診斷為“神經(jīng)性厭食癥”，治療半個月后好轉(zhuǎn)出院，出院時體質(zhì)量40 kg，具體治療情況家屬和患者均無法回憶。出院2個月后患者再次出現(xiàn)厭食，體質(zhì)量再次明顯下降、閉經(jīng)。2005年11月至上海市某精神衛(wèi)生中心門診隨訪，但患者不配合治療，療效不佳，病情不穩(wěn)定。2009年6月從其他人處聽說手術(shù)可能對其病癥有效，于上海市某醫(yī)院功能神經(jīng)外科就診，診斷為“難治性神經(jīng)性厭食癥”。因患者無法配合治療，社會功能受損嚴(yán)重，且無腦萎縮和腦器質(zhì)性疾病，于當(dāng)月底行立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)，術(shù)后患者厭食癥狀改善，體質(zhì)量增加，月經(jīng)來潮。術(shù)后4個月，患者出現(xiàn)自語、癡笑、猜疑被害，常無故發(fā)脾氣，至該功能神經(jīng)外科門診隨訪，診斷為“精神分裂癥”，予以“利培酮(維思通，1 mg/片，西安楊森制藥有限公司)、喹硫平(思瑞康，0.2 g/片，阿斯利康制藥有限公司)、碳酸鋰片(碳酸鋰片，0.25 g/片，湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司)”治療，最大劑量分別為6 mg/d、800 mg/d、1 000 mg/d，開始療效尚可，精神癥狀基本消失，情緒尚穩(wěn)定，可協(xié)助做一些簡單的家務(wù)，從事簡單的工作，工作能力和人際關(guān)系一般?；颊邎猿址?年后拒絕服藥，癥狀反復(fù)，與家人關(guān)系差，生活漸疏懶，無法堅持工作，于2013年8月再次至首次手術(shù)醫(yī)院住院治療，診斷為“難治性精神分裂癥”，行立體定向雙側(cè)扣帶回毀損術(shù)及雙側(cè)杏仁核毀損術(shù)，術(shù)后門診隨訪，繼續(xù)予以“利培酮、喹硫平、碳酸鋰片”維持治療，最大劑量分別為6 mg/d、800 mg/d、1 000 mg/d。但患者服藥依從性差，癥狀控制不佳，時有自語自笑、情緒不穩(wěn)定、猜疑被害等表現(xiàn)，2016年1月病情加重，夜眠差、耳聞人語、胡言亂語、癡笑、猜疑被害、沖動，入院前2天用刀砍傷母親，揚言復(fù)仇，家屬報警后送至我院住院治療。

既往史：2009年6月行立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)；2013年8月行立體定向雙側(cè)扣帶回毀損術(shù)及雙側(cè)杏仁核毀損術(shù)；有青霉素過敏史。家族史、個人史無特殊。病前個性：內(nèi)向偏執(zhí)。月經(jīng)史：15歲月經(jīng)初潮，每次經(jīng)期3～5 d，周期30 d，量中，末次月經(jīng)時間為2016年2月15日。入院查體：血壓120/80 mmHg，心率66 次/min，體質(zhì)量60 kg，神經(jīng)系統(tǒng)及其他無特殊。血生化、梅毒、HIV檢查無異常，心電圖、頭顱CT、腦電圖、經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查均無特殊。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸被動，思維散漫，無故癡笑，自述“她不是我媽，她想害死我，我這是復(fù)仇；耳朵里有兩個人在講話，一個男的一個女的，現(xiàn)在就在講我以前的事情”，可引出言語性幻聽和被害妄想、關(guān)系妄想，易激惹，情感不協(xié)調(diào)，智能可，自知力無。韋氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale，WIS)評分98分，陽性癥狀量表(The Scale for the Assessment of Positive Symptoms，SAPS)評分54分，陰性癥狀量表(The Scale for the Assessment of Negative Symptoms，SANS)評分8分。入院診斷：器質(zhì)性妄想性障礙。

治療經(jīng)過：2016年3月-5月予以利培酮、丙戊酸鈉緩釋片[德巴金，0.5 g/片，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]和氨磺必利片[索里昂，0.2 g/片，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]治療，最大劑量分別為6 mg/d、1 000 mg/d、800 mg/d，療效欠佳；6月-8月?lián)Q用奧氮平片[再普樂，5 mg/片，Lilly del Caribe Inc.(美國)]20 mg/d聯(lián)合阿立哌唑片(安律凡，5 mg/片，浙江大冢制藥有限公司)30 mg/d治療，療效欠佳；9月-11月?lián)Q用奧氮平20 mg/d聯(lián)合鹽酸齊拉西酮[卓樂定，40 mg/粒，Pfizer Australia Pty Limited(澳大利亞)]160 mg/d治療，療效欠佳；2016年12月-2017年2月?lián)Q用奧氮平20 mg/d、鹽酸齊拉西酮160 mg/d和碳酸鋰片1000 mg/d治療，療效欠佳。2017年3月開始給予氯氮平片(氯氮平片，25 mg/片，上海信誼黃河制藥有限公司)治療，最高劑量725 mg/d，病情有所改善，言語性幻聽減少，妄想淡化，情緒尚穩(wěn)定，但欠協(xié)調(diào)，偶爾癡笑，自知力不全，于2018年2月“好轉(zhuǎn)”出院。出院后能堅持門診隨訪，配合服藥，但常與母親發(fā)生沖突，情緒不穩(wěn)定，門診給予碳酸鋰片治療，最大劑量為1 000 mg/d。2018年4月門診隨訪，仍偶有言語性幻聽、被害妄想等，有時無故癡笑，情緒欠穩(wěn)定，人格改變，生活懶散，病休在家。服藥后流涎、體質(zhì)量增加，復(fù)查腎功能異常、甲狀腺功能減退。

2 討 論

本例患者自18歲起出現(xiàn)體像障礙、厭食，體質(zhì)量明顯下降、閉經(jīng)，診斷為“神經(jīng)性厭食癥”，因患者治療依從性差、病情多次復(fù)發(fā)，行立體定向內(nèi)囊前肢毀損術(shù)。術(shù)前患者無幻覺妄想等精神病性癥狀和情感障礙，一般社會功能尚好，能正常工作。術(shù)后4個月出現(xiàn)明顯的自語癡笑、情緒不穩(wěn)定，存在言語性幻聽、被害妄想和關(guān)系妄想等精神病性癥狀。手術(shù)與其后出現(xiàn)的幻覺妄想、情感障礙之間存在時間關(guān)系，且再次手術(shù)后癥狀加重，臨床表現(xiàn)符合“器質(zhì)性精神障礙”的癥狀和病程標(biāo)準(zhǔn)，故考慮“器質(zhì)性妄想性障礙”。本案例與卓愷明等[1]報道的精神外科手術(shù)治療抽動穢語綜合征導(dǎo)致患者精神和人格障礙的案例相似，兩個案例中的患者均接受立體定向毀損術(shù)，手術(shù)前社會適應(yīng)均尚好，手術(shù)后出現(xiàn)明顯人格改變、精神病性障礙和情感障礙。本例患者目前仍存在殘留癥狀，社會功能嚴(yán)重受損，服藥劑量大，存在流涎、體質(zhì)量增加、腎功能異常和甲狀腺功能減退，堅持服藥難度大。若不能堅持服藥，病情加重風(fēng)險大。

立體定向技術(shù)始于1974年，常用手術(shù)靶點包括扣帶回、杏仁核和內(nèi)囊前肢[2]，雙側(cè)毀損術(shù)可產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。王一芳等[4]對經(jīng)手術(shù)治療的523例伴頑固性幻覺妄想精神分裂癥患者的1年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者存在一過性高熱、小便失禁、無動性緘默、呃逆、構(gòu)音障礙、肢體無力、定向障礙與近事記憶障礙、嗅覺減退等并發(fā)癥，術(shù)后腦內(nèi)出血3例，腦梗塞2例。多項研究顯示，手術(shù)治療難治性精神障礙存在較多并發(fā)癥，如情感淡漠、人格改變，短暫性記憶障礙、精神行為幼稚化，過度興奮、淡漠少語、性欲亢進(jìn)、癲癇發(fā)作等[5-8]。已有學(xué)者認(rèn)識到采用毀損手術(shù)治療難治性精神障礙的嚴(yán)重缺陷[9]。本例患者兩次手術(shù)毀損了雙側(cè)內(nèi)囊、扣帶回和杏仁核，內(nèi)囊是聯(lián)系大腦皮層與腦干、脊髓的神經(jīng)纖維通過的重要部位；扣帶回和杏仁核屬邊緣系統(tǒng)，與基底前腦聯(lián)系廣泛，和情感、動機等精神因素有關(guān)[10]。內(nèi)囊、扣帶回和杏仁核在神經(jīng)信號傳導(dǎo)通路中發(fā)揮重要作用，毀損是一種破壞性治療方法，會產(chǎn)生一些無法預(yù)料的術(shù)后并發(fā)癥[11]，可能導(dǎo)致部分神經(jīng)細(xì)胞被破壞，改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生幻覺妄想等精神病性癥狀。

在藥物、心理治療效果均不理想的情況下，立體定向手術(shù)可能是治療難治性精神疾病的一種選擇。但手術(shù)前必須全面評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對患者進(jìn)行篩查，充分考慮社會倫理、治療管理、手術(shù)安全系數(shù)等[2]。預(yù)測并告知患者及家屬術(shù)后出現(xiàn)人格改變、情感障礙以及其他精神癥狀的可能性，充分考慮手術(shù)是否能改善社會功能，在功能神經(jīng)外科和精神科共同協(xié)作下權(quán)衡風(fēng)險，慎重選擇。術(shù)后需對患者精神癥狀和社會功能密切隨訪。對于術(shù)后出現(xiàn)的精神障礙，可按相關(guān)精神障礙治療指南進(jìn)行規(guī)范治療。