陳邦定，彭東桃，陽 波，王小平

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所/國家精神心理疾病臨床研究中心/國家與地方聯(lián)合精神疾病診治工程研究中心/湖南省精神病學(xué)與精神衛(wèi)生重點實驗室，湖南 長沙 410011；2.常德市康復(fù)醫(yī)院，湖南 常德 415000

嚴重精神障礙患者的高暴力風(fēng)險已有較多研究報道[1-9]。我國早在2009年就印發(fā)了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》[10]，將精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙納入管理服務(wù)范圍。已有較多關(guān)于我國嚴重精神障礙患者暴力攻擊行為的現(xiàn)狀及危險因素的研究[2,8,9,11-13]，但鑒于我國經(jīng)濟和文化水平、醫(yī)療資源分布等多方面的差異，不同地區(qū)嚴重精神障礙患者暴力攻擊行為的現(xiàn)狀及危險因素可能存在差異。近年來，常德市委、市政府對嚴重精神障礙患者治療與管理方面高度重視，并于2015年成為湖南省唯一的國家精神衛(wèi)生綜合管理試點城市。然而，目前鮮有關(guān)于常德市嚴重精神障礙患者暴力攻擊行為的研究報道，故本研究通過探索這一人群暴力攻擊行為的危險因素，以期為優(yōu)化對其的管控策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017年7月-12月，共2 362例疑似精神障礙患者在常德市康復(fù)醫(yī)院進行危險性評估。從“1”開始對患者進行編號，采用Excel生成1～100之間隨機整數(shù)的方法[生成公示為“=int(rand()*(100-1)+1)”]，將隨機數(shù)為3的整數(shù)倍者作為本研究的潛在被試，共790例，再從中選取研究對象。入組標準：①常德地區(qū)戶籍居民，性別不限；②年齡≥14歲(對應(yīng)我國刑法中規(guī)定的最低刑事責(zé)任年齡)；③由兩名以上高年資精神科主治醫(yī)師根據(jù)《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)進行診斷，符合“精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”診斷標準之一者。排除標準：①非常德地區(qū)戶籍居民；②年齡<14歲；③非嚴重精神障礙患者；④無法提供本研究所需信息者。符合入組標準且不符合排除標準共757例。將修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale，MOAS)[14]加權(quán)總分≥5分者作為研究組(n=505)，MOAS加權(quán)總分<5分者作為對照組(n=252)。本研究通過常德市康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 評定工具

采用自制調(diào)查表收集患者的性別、民族、年齡、婚姻狀況、受教育程度、近半年工作情況、戶籍、飲酒史、吸毒史等一般資料和既往因精神行為異常的就診史、治療情況、關(guān)鎖情況、有無反社會人格特征、精神病家族史等臨床資料。

采用MOAS評定患者近半年的暴力攻擊情況。MOAS是研究與預(yù)測精神障礙患者危險行為的常用工具[12-16]，包括言語攻擊、對財物的攻擊、自身攻擊和對他人的攻擊四個方面。根據(jù)攻擊行為的嚴重程度按0～4分評分，再計算加權(quán)總分，MOAS加權(quán)總分=言語攻擊項目評分×1+對財物的攻擊項目評分×2+自身攻擊項目評分×3+對他人的攻擊評分×4。加權(quán)總分范圍0～40分，評分越高表示總體攻擊性越強。

1.3 評定方法

患者資料收集與MOAS評定均在常德市康復(fù)醫(yī)院的評估室進行，每例患者評定耗時15～20 min。所有評定由3名高年資精神科主治醫(yī)師獨立完成，在正式評定前接受MOAS評定的統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行一致性檢驗，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)為0.918。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較

研究組和對照組的性別、年齡、婚姻狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較

研究組和對照組曾接受門診或住院治療的精神障礙患者比例均超過90%，但研究組中近半年規(guī)律服藥的比例低于對照組，研究組中存在反社會人格特征者、存在被關(guān)鎖情況者的比例均高于對照組(P均<0.01)。見表2。

表1 研究對象一般人口學(xué)資料比較[n(%)]

表2 研究對象臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表2：

被關(guān)鎖情況無446(88.3)246(97.6)18.534<0.010偶爾40(7.9)4(1.6)經(jīng)常19(3.8)2(0.8)精神病家族史無407(80.6)215(85.3)2.5600.110有98(19.4)37(14.7)反社會人格特征無390(77.2)221(87.7)11.8400.001有115(22.8)31(12.3)

2.3 暴力攻擊行為的相關(guān)因素

以分組作為因變量，以人口學(xué)資料和臨床資料作為協(xié)變量，行二元Logistic回歸分析探討嚴重精神障礙患者暴力攻擊行為的相關(guān)因素。為了便于對結(jié)果的解釋，將被試的工作情況、近半年服藥情況、年齡、疾病類型均進行了二分類。由于“被關(guān)鎖”往往是暴力攻擊行為發(fā)生后監(jiān)護人采取的應(yīng)對措施，而非導(dǎo)致暴力攻擊行為的原因，故未納入分析。

多因素分析顯示，不(規(guī)律)服藥(OR=2.659，95%CI：1.892～3.738，P<0.01)、年齡≤30歲(OR=1.845，95%CI：1.163～2.926，P=0.009)、男性(OR=1.486，95%CI：1.085～2.036，P=0.014)、無業(yè)(OR=1.621，95%CI：1.069～2.457，P=0.023)這4個變量進入了最終模型，且均與暴力攻擊行為呈獨立正相關(guān)(P<0.05或0.01)，其中不(規(guī)律)服藥與暴力攻擊風(fēng)險相關(guān)性最高。見表3。采用霍斯默-萊梅肖檢驗對最終模型進行擬合優(yōu)度檢驗(χ2=3.550，P=0.830)，擬合優(yōu)度良好。

表3 暴力攻擊行為相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究以常德地區(qū)嚴重精神障礙患者為對象，探索其暴力攻擊行為現(xiàn)狀與相關(guān)因素。結(jié)果表明，存在暴力攻擊行為的患者大多為單身、無業(yè)、初中以下受教育程度，近半年規(guī)律服藥者不足60%。提示：不(規(guī)律)服藥、年齡30歲以下、男性、無業(yè)是暴力攻擊行為的獨立危險因素。

諸多研究表明，精神分裂癥是發(fā)生暴力行為或犯罪的最常見精神障礙類型[5-7,17]。本研究中，暴力攻擊組以精神分裂癥患者為主，但與其他五種嚴重精神障礙相比，精神分裂癥并非暴力攻擊行為的獨立相關(guān)因素，提示其他五種嚴重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的風(fēng)險亦不容小覷。2018年5月印發(fā)的《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018版)》中[18]，服務(wù)對象不僅包括以往規(guī)定的六種重性精神疾病，也囊括了符合我國《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項情形的其他類型的嚴重精神障礙患者。這也反映了對其他類型精神障礙患者暴力風(fēng)險管控的重要性。

精神障礙患者的暴力風(fēng)險與多種因素有關(guān)[19-20]。本研究顯示，不(規(guī)律)服藥的影響程度最高。Fazel等[21]的一項大樣本研究顯示，接受抗精神病藥物治療后，精神障礙患者的暴力風(fēng)險可降低45%。本研究結(jié)果與此類似，再次說明了藥物治療對降低嚴重精神障礙患者暴力風(fēng)險的重要作用。

既往研究也表明，男性、年齡較小與暴力攻擊行為密切相關(guān)[1,5,7,11,22]，這可能與某些生物學(xué)因素(如睪酮濃度)有關(guān)[1]。無業(yè)的精神障礙患者暴力風(fēng)險更高，提示為精神障礙患者提供更多的就業(yè)機會，可能有助于在一定程度上降低其暴力風(fēng)險。一項薈萃分析表明[4]，精神障礙患者高于常人的暴力風(fēng)險可能在很大程度上是合并物質(zhì)濫用所致。本研究中未得出吸毒史對嚴重精神障礙患者暴力攻擊行為存在明顯影響，考慮可能是因為我國吸毒人員比例普遍低于西方國家[23-24]。

綜上所述，不(規(guī)律)服藥、年齡相對較小、男性、無業(yè)是常德地區(qū)嚴重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的重要因素。本研究不足之處在于：首先，隨機抽樣控制樣本量的方式可能會因抽樣誤差降低樣本代表性；其次，評估時未收集研究組患者發(fā)生暴力攻擊行為時是處于疾病急性期或穩(wěn)定期，故不能排除患者所處疾病階段對結(jié)果的影響；再次，本研究為回顧性研究，所得結(jié)果對于嚴重精神障礙患者攻擊暴力風(fēng)險的預(yù)測作用，尚需進一步研究；最后，患者的諸多信息是由患者和/或家屬回憶提供，而暴力攻擊行為屬于社會不贊許的行為，故本研究結(jié)果可能受回憶偏倚、社會期許效應(yīng)等的影響。后續(xù)研究可針對以上不足之處進一步完善，以大樣本前瞻性研究來驗證本研究得出的嚴重精神障礙患者發(fā)生暴力攻擊行為的危險因素。