朱美玲，沈 燕*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

尿毒癥腦病(uremic encephalopathy，UE)是慢性腎衰竭(chronic renalfailure, CRF)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病隱襲、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)[1]，其病因復(fù)雜，如不及時(shí)搶救會(huì)危及生命[2]。有研究顯示其最突出的表現(xiàn)是高級(jí)精神活動(dòng)異常、不自主運(yùn)動(dòng)及發(fā)作性癲癇性抽搐等[3]，而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞峭炀仍擃?lèi)患者生命、改善愈后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，臨床中應(yīng)用血液灌流、血液透析聯(lián)合灌流、連續(xù)性腎臟替代療法等手段在救治尿毒癥腦病患者中效果顯著[1,3-5]。而對(duì)于尿毒癥腦病患者意識(shí)障礙發(fā)作期需要加強(qiáng)血液凈化治療，給護(hù)理工作帶來(lái)了難度與風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)將1例藥物中毒誘發(fā)尿毒癥腦病患者行血液凈化治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，無(wú)業(yè)，農(nóng)保，左前臂內(nèi)瘺，透析2次/周，因“維持性血液透析近2年，腹瀉4天，嘔吐3天，意識(shí)不清1天”于2018年4月13日晚入院。入院生命體征示T:36.7 ℃、P:77次/分、R:19 次/分、Bp:170/92 mmHg，其他查體未見(jiàn)異常體征。自訴2天前因腹瀉自行購(gòu)買(mǎi)“寶塔糖”1盒全部服用，后出現(xiàn)惡心嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥物治療后嘔吐緩解，但每隔3-5分鐘出現(xiàn)肢體發(fā)作性不自主抽動(dòng)，言語(yǔ)應(yīng)答減少，遂至我院急診就診并收治入院行進(jìn)一步檢查和治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白104g/l，肌酐＞1238umol/l，尿酸763umol/l，尿素39.82mmol/l，β2微球蛋白30.53mg/l，血磷2.56mmol/l，血糖、凝血功能正常?；颊呷朐汉笙嗬^出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄、被害妄想等精神癥狀，通過(guò)血液、腦脊液、頭顱CT、MR等檢查排除因腦血管病、感染性疾病等因素導(dǎo)致的腦病癥狀，并請(qǐng)精神科會(huì)診排查病因，最終考慮因藥物中毒誘發(fā)尿毒癥腦病。疾病診斷為：1.慢性腎臟病5期、維持性血液透析；2.藥物中毒；3.尿毒癥腦病。立即遵醫(yī)囑給予血液透析聯(lián)合灌流、床邊血液灌流、床邊連續(xù)性血液透析濾過(guò)、血液透析等血液凈化治療，并輔以調(diào)節(jié)鈣磷代謝、糾正貧血等對(duì)癥治療?；颊咦≡?3天中進(jìn)行血液凈化的情況分別為：入院當(dāng)晚急診血液透析聯(lián)合灌流，第3天進(jìn)行床邊血液灌流治療，第4天行無(wú)肝素血液透析治療，第5、6、7天行床邊連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療，第10、12、14天行血液透析治療。對(duì)比觀察患者治療前后肌酐、尿素、尿酸、磷、β2微球蛋白等值均取得明顯的下降，治療效果顯著。

2 護(hù) 理

2.1 急性意識(shí)障礙期安全護(hù)理

2.1.1 環(huán)境支持

①隔離保護(hù)：為患者提供單人間病房，行普通透析治療時(shí)予單獨(dú)透析廳或其他透析患者治療結(jié)束后單獨(dú)進(jìn)行；②減少刺激：環(huán)境保持安靜，床邊血液凈化治療時(shí)將心電監(jiān)護(hù)報(bào)警調(diào)至靜音，將管路預(yù)沖完畢后再推機(jī)器至床旁治療，減少儀器報(bào)警聲音對(duì)患者精神的刺激；③清除危險(xiǎn)物品：保證患者所處環(huán)境無(wú)危險(xiǎn)物品，嚴(yán)防意外發(fā)生。

2.1.2 人員配置

①親屬陪護(hù)：患者允許接近的親屬24小時(shí)床邊看護(hù)，減少其他人員的探視；②專(zhuān)人護(hù)理：患者允許接近的護(hù)士固定照護(hù)，排班特殊化，使護(hù)士盡快與患者建立信賴(lài)關(guān)系,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆；護(hù)士至少每15分鐘觀察患者1次，嚴(yán)密觀察其意識(shí)和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄。

2.1.3 對(duì)癥處理[6]

①保護(hù)性約束：患者精神異常不能配合時(shí)需對(duì)四肢予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，同時(shí)密切觀察四肢末梢循環(huán)情況，尤其內(nèi)瘺功能的監(jiān)測(cè)；②藥物鎮(zhèn)靜：當(dāng)患者精神狀況不能配合血液凈化治療時(shí)遵醫(yī)囑使用奧氮平等抗精神類(lèi)藥物，用藥后密切觀察鎮(zhèn)靜效果及藥物不良反應(yīng)情況，如有無(wú)誤吸、窒息、藥物蓄積等情況發(fā)生，為醫(yī)生用藥和調(diào)整劑量提供參考依據(jù)，并做好詳細(xì)的護(hù)理記錄與交接。

2.1.4 預(yù)防拔針

采用內(nèi)瘺專(zhuān)用留置針：①應(yīng)用意義：使用內(nèi)瘺專(zhuān)用留置針，減少患者因躁動(dòng)不配合等意識(shí)障礙而產(chǎn)生的血管損傷，同時(shí)有研究表明留置針使用更容易獲取充足的體外循環(huán)流量，增加血液中溶質(zhì)的清除[7]。②穿刺方法：留置針與穿刺處皮膚以30°的角度進(jìn)行穿刺，止血閥見(jiàn)回血后，穿刺的角度調(diào)整到10°左右，順著血管走行的方向?qū)⒋┐提樤偎瓦M(jìn)2mm 左右，確定針尖斜面在血管內(nèi)后固定好針芯，緩慢地將留置針至少針體長(zhǎng)度的1/3送入血管內(nèi)，使用6cm×7cm規(guī)格的一次性3M 透明敷貼，高舉平抬法固定針體，防止脫針事件的發(fā)生[8]。③留置時(shí)間：治療結(jié)束后及時(shí)拔除內(nèi)瘺留置針，以防患者意外拔除致失血。

2.2 血液凈化治療潛在并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.2.1 改良約束器具，預(yù)防內(nèi)瘺閉塞

①發(fā)生原因：患者因精神障礙需對(duì)其肢體進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間約束，目前常規(guī)約束帶固定內(nèi)瘺側(cè)肢體時(shí)位置為手腕部，與內(nèi)瘺口位置相近，從而當(dāng)患者躁動(dòng)不安時(shí)約束帶會(huì)對(duì)內(nèi)瘺口產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致血流量不足；②內(nèi)瘺側(cè)約束器具改進(jìn)的必要性：患者經(jīng)過(guò)兩次治療后，內(nèi)瘺震顫由入院的3級(jí)降低為1級(jí)，影響治療及內(nèi)瘺功能，改良適合內(nèi)瘺患者的約束器具顯得非常必要；③改良后約束器具使用：將網(wǎng)狀約束手套進(jìn)行改良，因透析時(shí)掌心朝上，約束系帶位置設(shè)置于手背處，約束位置在手掌根部，并根據(jù)手掌根部粗細(xì)調(diào)節(jié)系帶松緊，系帶固定時(shí)方向要在手指前端方向，防止滑向瘺口位置。使用改良后的約束手套后，患者內(nèi)瘺保持通暢，震顫出院時(shí)恢復(fù)至2級(jí)，取得較好效果。

2.2.2 改變灌流器預(yù)沖方法，預(yù)防凝血與血栓

患者因存在食用藥物過(guò)量，導(dǎo)致藥物中毒，以及透析不充分導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積，需及時(shí)進(jìn)行血液灌流治療，而前期患者存在躁動(dòng)、譫妄、幻覺(jué)、被害妄想等精神癥狀，導(dǎo)致患者血液灌流時(shí)存在很大的凝血及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，為此我們學(xué)習(xí)張文慧[9]等人研究的灌流器預(yù)沖方式：用5 ml針筒抽取肝素液100 mg注入灌流器保存液中，輕輕上下轉(zhuǎn)動(dòng)10次約20s，靜置30min使灌流器達(dá)到充分肝素化；用2500ml生理鹽水以100-170 ml/min速度預(yù)沖排氣；經(jīng)過(guò)上述護(hù)理干預(yù)，患者行血液灌流治療期間未發(fā)生體外循環(huán)凝血及血栓形成的發(fā)生。

2.3 其他護(hù)理

重視其他護(hù)理，如生活護(hù)理、飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、及心理護(hù)理等方面。

3 小 結(jié)

尿毒癥腦病多出現(xiàn)在透析治療前，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，傾向于多種因素的綜合作用[3]，本例通過(guò)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷與治療，護(hù)理及時(shí)保障患者人身安全，治療安全，以及家屬的努力配合協(xié)作，患者康復(fù)出院。通過(guò)本例的護(hù)理與學(xué)習(xí)，提示我們?cè)谌粘Ｗo(hù)理工作中需全面整體評(píng)估血透患者，加強(qiáng)病情觀察，重視其心理健康問(wèn)題，及時(shí)實(shí)施心理干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)尿毒癥腦病前期癥狀的觀察如患者性格、情緒的改變等?？剖疫€需定期組織針對(duì)精神癥狀異常的護(hù)理學(xué)習(xí)，提高護(hù)士預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的能力，降低患者意外的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，根據(jù)不同患者不同癥狀表現(xiàn)，我們需作出有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，面對(duì)臨床工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)、不合理之處，需積極查閱文獻(xiàn)，作出應(yīng)對(duì)和整改。