趙淑青，曹 恒

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院器官移植科，山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院外科ICU，山東 濟(jì)南 250000）

1 護(hù)理評估

患者中年男性“高脂血癥型胰腺炎”收入院，感染嚴(yán)重，尿量減少，肌酐在上升腎功能不全，需要行血液濾過治療。患者甘油三酯高達(dá)18.67mmol/L，且出現(xiàn)脂血，需要進(jìn)行血液灌流治療。但患者纖維蛋白原：8.17g/L，D-二聚體高達(dá)47.5mg/L，處于血液高凝狀態(tài)，極易發(fā)生濾器凝血。所以，患者體外血液通路有凝血的高風(fēng)險是患者進(jìn)行該治療期間的主要護(hù)理問題。

2 護(hù)理目標(biāo)

2.1 患者單次血液灌流管路不凝血維持2.5h和血液濾過管路不凝血維持24h

2.2 患者甘油三酯水平血液灌流后下降

3 護(hù)理措施

依據(jù)護(hù)理問題，采用PICO循證工具，通過文件檢索和評價，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施：

3.1 協(xié)助患者維持治療體位

血管通路打折是影響血液灌流發(fā)生凝血的因素。體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管引血不暢。胰腺炎患者在很多情況下都有情緒不穩(wěn)定、躁動等臨床表現(xiàn)[1,2]很容易造成管道位置異常，上機前要做好健康教育，知曉治療體位的必要性和困難性，盡可能取得患者的配合。由于胰腺炎患者存在腹痛腹脹等不適。如不能維持治療體位，可用約束帶適當(dāng)約束，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[2]。同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的副作用。

3.2 治療前對濾過器和灌流器進(jìn)行肝素化

使用前將25000u肝素注射到灌流器內(nèi)，充分混勻靜置30min肝素化，然后使用2000ml生理鹽水預(yù)充灌流器備用。連接濾過器及管路, 以1500ml 肝素生理鹽水（10u/L）預(yù)沖, 血泵速度200 ml/min, 在預(yù)充過程中拍打灌流器及濾過器,使其充分混勻和利于空氣排出。

3.3 治療中增大抗凝劑使用劑量的護(hù)理

Uchino 等[3,4]研究也表明,使用低分子肝素抗凝能顯著增加濾器使用時間。本患者處于高凝狀態(tài)，與醫(yī)生溝通后，對低分子肝素的維持劑量加大一倍至400u/h，在開始前30min，予患者5000u低分值肝素靜脈注射，體內(nèi)血液肝素化，減少凝血的發(fā)生概率。

3.4 對灌流器和濾過器及管路的護(hù)理

血液經(jīng)過灌流器后通過吸附的原理，血液經(jīng)濾過器后通過對流的原理。將灌流器連接在濾過器前，基本不影響血液狀態(tài)，不會加重凝血風(fēng)險。如果將灌流器連接在濾過器后，經(jīng)濾過凝縮后的高粘滯度血液再進(jìn)入灌流器則加重灌流器的凝血風(fēng)險。所以治療時把灌流器連接在濾過器之前。

3.5 增加濾器前置稀釋量以降低血液黏滯度，降低凝血風(fēng)險

調(diào)節(jié)前稀釋量( 以2000-2500 ml/h 為宜)[5]，前稀釋的量越大，進(jìn)入濾過器的血液粘滯度越低，濾過器發(fā)生凝血的危險越低。

3.6 血液濾過器目標(biāo)使用時間臨近結(jié)束時再串聯(lián)血液灌流器

血液灌流通過樹脂吸附作用，據(jù)報道體外實驗顯示其對三酰甘油的吸附率達(dá)到41.2%[6]。而灌流器吸附血脂后，壽命降低，大約維持2-2.5h。血液濾過器的壽命能維持8-30h。本例患者感染嚴(yán)重，血液濾過器的目標(biāo)使用時間24h。為了避免灌流器凝血影響濾過器的使用，血液灌流器選擇在血液濾過器臨近結(jié)束時再串聯(lián)，然后一起結(jié)束治療。

4 護(hù)理評價

4.1 本患者行2次血液濾過合并血液灌流

均達(dá)到血液灌流管路不凝血維持2.5h和血液濾過管路不凝血維持24h。

4.2 患者甘油三酯由18.67mmol/L降到4.79mmol/L

5 討 論

本患者是由高脂血癥引起重癥胰腺炎，需要行血液濾過合并血液灌流進(jìn)行控炎降脂。但患者血液處于高凝狀態(tài)，大大增加了濾過和灌流器發(fā)生凝血的風(fēng)險。如何防止治療過程中的凝血是此護(hù)理的重點和難點。護(hù)士通過改進(jìn)灌流器連接位置，增加肝素預(yù)沖劑量和時間等改進(jìn)措施。達(dá)到了預(yù)設(shè)定的血液濾過和血液灌流不凝血使用時間，最終降低了患者血脂，減輕了胰腺炎的疾病進(jìn)展，促進(jìn)了患者身體康復(fù)，值得臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。