張德溪 ，宋克偉 ，王遠(yuǎn)征 ，趙曉東 ，張國(guó)輝 ，王麗娜 ，徐岳杰 ，鄭廣程

（1.青州市中醫(yī)院 骨科，山東 青州 262500；2.濰坊市中醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000）

肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后常出現(xiàn)肌腱粘連的情況[1]，即使施行多種干預(yù)方法及材料提前預(yù)防[2]，還是不能有效避免，所以現(xiàn)在處理肌腱粘連的最佳方案是肌腱松解術(shù)。但能否達(dá)到徹底松解的目的往往受限于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前還無(wú)法通過(guò)某種定性或定量的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)松解程度。由于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的原因，術(shù)中肌肉無(wú)法主動(dòng)收縮，不能預(yù)估手術(shù)達(dá)到的效果。如患指在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下達(dá)到無(wú)痛，而又不影響自主運(yùn)動(dòng)，則可有效避免這個(gè)問(wèn)題。2012 年4 月-2018 年5 月，我院在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下治療屈肌腱粘連32 例，術(shù)中通過(guò)觀察患指主動(dòng)屈曲范圍評(píng)價(jià)手術(shù)松解程度，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 32 例 44 指，男 19 例 26 指，女 13 例 18指；年齡18～53 歲，平均31 歲。致傷因素：鈍器致肌腱斷裂重建術(shù)12 例16 指；銳器致肌腱斷裂重建術(shù)14 例19 指；指離斷重建術(shù)6 例9 指。損傷部位：示指 17 指，中指 14 指，環(huán)指 10 指，小指 3 指；均為Ⅰ、Ⅱ區(qū)的屈肌腱粘連?；贾富顒?dòng)范圍：主動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍65°～205°，平均124°，被動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍215°～260°，平均241°。術(shù)前評(píng)估：手指掌側(cè)皮膚較好，超聲檢查明確屈肌腱連續(xù)性存在，與肌腱斷裂重建術(shù)時(shí)間間隔為3～9 個(gè)月，平均5 個(gè)月。

1.2 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)

麻醉過(guò)程：麻醉前0.5 h 肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。麻醉藥物為0.25%的羅哌卡因（規(guī)格：10 mL，75 mg；生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：C008111217/C009140401/C009160503），容量約40 mL?；颊呷⊙雠P位，患肢外展90°，準(zhǔn)備神經(jīng)刺激儀及穿刺針，電流0.6 mA，頻率1 Hz。使用高頻超聲掃描腋窩腋橫紋區(qū)域，明確血管神經(jīng)叢的位置[3]。在超聲圖像引導(dǎo)下進(jìn)針?lè)謩e找到尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，誘發(fā)對(duì)應(yīng)神經(jīng)的肌肉震顫后，慢慢退針，若肌肉震顫停止，暫停退針，開(kāi)始注射麻醉藥物，超聲下明確藥物擴(kuò)散狀況，使藥物完全浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)。

運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)價(jià)：根據(jù)Bromage 改良評(píng)分法評(píng)價(jià)患肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全運(yùn)動(dòng)阻滯為1 分，僅能活動(dòng)腕關(guān)節(jié)為2 分，僅能活動(dòng)肘關(guān)節(jié)為3 分，可抬起患肢但無(wú)法堅(jiān)持為4 分，可抬起患肢并堅(jiān)持10 min 為5 分，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙為6 分。

感覺(jué)阻滯評(píng)價(jià)：分別記錄感覺(jué)阻滯起效后9、12、15、18 min 時(shí)以下指標(biāo)：⑴麻醉持續(xù)時(shí)間：為分支感覺(jué)阻滯起效至神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)針刺痛覺(jué)的時(shí)間。⑵麻醉效果：根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)：無(wú)痛為O 分，較好為 1～2 分，尚可為 3～4 分，較差為 5～9 分，劇痛為10 分。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，在患指掌側(cè)做“鋸齒”狀切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，充分暴露指屈腱鞘，分別于遠(yuǎn)近端銳性分離肌腱粘連位置，必要時(shí)將部分腱鞘切開(kāi)，為避免術(shù)后“弓弦”樣隆起出現(xiàn)，應(yīng)留存部分滑車(chē)。肌腱牽引鉗卷狀牽引肌腱近端，判斷肌腱的彈性，彈性較好表明松解較徹底，然后再牽引肌腱遠(yuǎn)端，將患指屈曲至術(shù)前檢查時(shí)的最大被動(dòng)活動(dòng)位置后，再讓患者主動(dòng)屈曲。如患指屈曲主動(dòng)完全，表明松解較徹底；如無(wú)法主動(dòng)完全屈曲或屈曲范圍明顯小于其他手指，表明未能徹底松解，應(yīng)再次松解[4]；如各個(gè)手指屈曲范圍均較小，應(yīng)排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是否受到阻滯。完全松解后，松開(kāi)止血帶，徹底止血縫合切口，囑患者主動(dòng)屈曲手指明確手指屈曲范圍，效果滿意，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后行止血、消腫等對(duì)癥治療，1 d 后口服止痛藥物，盡量在無(wú)痛下開(kāi)始主動(dòng)功能訓(xùn)練，每日3～5 次，每次屈伸6～8 次，根據(jù)情況輔助紅外物理治療，術(shù)后13 d 進(jìn)行系統(tǒng)的功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

臂叢神經(jīng)感覺(jué)阻滯全部有效，起效時(shí)間為6～13 min，阻滯維持時(shí)間為60～120 min。依據(jù)Bromage改良法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯結(jié)果為6 分12 例，5 分15 例，4 分5 例。肌腱松解術(shù)持續(xù)時(shí)間為20～90 min，平均50 min。依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)中患者疼痛情況：0 分 21 例，1 分 6 例，2 分 3 例，3 分 1 例，4 分 1例，術(shù)中未出現(xiàn)止血帶不適及疼痛現(xiàn)象。

1 例2 指術(shù)后1 周出現(xiàn)松解肌腱的斷裂，二次手術(shù)重建，余31 例42 指切口全部愈合，術(shù)后48 h根據(jù)TAM 系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)肌腱松解優(yōu)良率為83.3%（35 指）。18 例隨訪 3～12 個(gè)月，平均 6 個(gè)月。患指屈曲活動(dòng)范圍均較前改善，范圍達(dá)160°～260°，平均210°，根據(jù) TAM 系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)：優(yōu) 9 指，良 14 指，可2 指，優(yōu)良率達(dá)92.0%。

3 討論

3.1 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用現(xiàn)狀

張?jiān)诺萚5]研究在動(dòng)靜分離阻滯麻醉幫助下，術(shù)者術(shù)中需使患指能夠主動(dòng)屈伸，根據(jù)屈伸活動(dòng)范圍情況確定肌腱移植長(zhǎng)度，讓肌腱松緊度及張力適應(yīng)自身需要，減少了肌腱粘連的出現(xiàn)。本組在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，手術(shù)時(shí)可以主動(dòng)屈伸患指，粘連肌腱得到徹底松解，提高了手術(shù)效果[6]。常規(guī)的臂叢神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)需多次進(jìn)針尋找位置，面對(duì)欠合作的患者麻醉效果常很難令人滿意，往往因手術(shù)時(shí)麻醉效果欠佳而再次注入麻醉藥物，加大了藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)，使并發(fā)癥增多。濃度高的局麻藥進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不利于手外科領(lǐng)域中一些需要觀察指運(yùn)動(dòng)手術(shù)的操作。相關(guān)學(xué)者報(bào)道在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中使用神經(jīng)刺激儀定位，因神經(jīng)穿刺針相對(duì)較細(xì)，在未觸及到神經(jīng)干時(shí)即可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有效避免神經(jīng)損傷。加之神經(jīng)刺激儀定位時(shí)無(wú)需患者自主反饋，使用時(shí)具有簡(jiǎn)便、快速、精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)，準(zhǔn)確地將低劑量羅哌卡因注射于神經(jīng)鞘旁，形成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)分離阻滯的效果，僅將感覺(jué)神經(jīng)纖維阻滯，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維無(wú)阻滯或僅淺阻滯，而且低濃度的局麻藥物有效減少了藥物毒性反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]。

3.2 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離臂叢神經(jīng)麻醉藥物及濃度選擇

Bangera A 等[8]報(bào)道表明，羅哌卡因可以有效加大血管平滑肌敏感性，收縮外周血管，使注射位置血流減少，避免腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥全身毒性反應(yīng)發(fā)生。Rashmi HD 等[9]報(bào)道證實(shí)，低濃度的羅哌卡因即可取得良好的感覺(jué)阻滯，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)僅有非進(jìn)行性的局限阻滯，有麻醉及鎮(zhèn)痛雙重效果。袁文華等研究剖宮產(chǎn)術(shù)后使用不同濃度羅哌卡因聯(lián)合嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，0.100%羅哌卡因聯(lián)合嗎啡的效果明顯好于0.075%濃度的，但和0.125%羅哌卡因效果類似，而0.100%羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)僅輕微阻滯，便于產(chǎn)婦早期功能康復(fù)訓(xùn)練。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床用藥證實(shí)[10]，用羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以達(dá)到運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)明顯分離的效果，特別是使用低濃度時(shí)，感覺(jué)神經(jīng)纖維阻滯較重、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯較輕的效果更佳，便于術(shù)后患者功能訓(xùn)練。低濃度的羅哌卡因與低濃度的布比卡因相比，可以更加迅速地阻滯鼠的膈神經(jīng)的A 和C 纖維及帶鞘迷走神經(jīng)。但均為高濃度時(shí)，兩種藥物的阻滯效果無(wú)明顯差別，故低濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)分離效果較佳，適用于臨床中某些既要無(wú)痛又要不影響肢體自主運(yùn)動(dòng)的手術(shù)。相關(guān)學(xué)者通過(guò)使用不同濃度的羅哌卡因于斷指再植術(shù)中臂叢神經(jīng)的阻滯，研究表明0.25%羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯起效較慢，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間可達(dá)2 h 以上，完全可以滿足手術(shù)需要[11]。依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)，0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果與其他各組評(píng)分無(wú)顯著差異。而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維阻滯較其他濃度明顯輕，便于術(shù)中患指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，滿足手術(shù)需要的同時(shí)利于運(yùn)動(dòng)功能的早期恢復(fù)[12]。

在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下0.25%羅哌卡因的臂叢神經(jīng)阻滯和常規(guī)的臂叢神經(jīng)阻滯比較，擁有精準(zhǔn)定位、藥物濃度低、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，患者行肌腱粘連松解術(shù)時(shí)可主動(dòng)屈、伸患指，通過(guò)觀察活動(dòng)的范圍明確松解程度，防止由于松解不完全而影響患指的功能恢復(fù)。羅哌卡因阻滯維持時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)后可在無(wú)痛情況下開(kāi)始可控性早期主動(dòng)功能訓(xùn)練，減少再次出現(xiàn)肌腱粘連的可能，促進(jìn)患指功能的恢復(fù)。