王 影

（廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

1 臨床資料

患者：馬某某，男，62歲。診斷：肛管惡性腫瘤，多個(gè)部位淋巴結(jié)繼發(fā)性的惡性腫瘤，軀干骨繼發(fā)惡性腫瘤，下肢骨繼發(fā)惡性腫瘤，血尿，原發(fā)性高血壓，腦梗死，于2017年10月26日輪椅入院。體格檢查：神志清楚，左下肢浮腫，陰囊、陰莖浮腫，有腰骨酸痛，NRS評(píng)分：2分。日常生活自理能力（ADL）評(píng)估55分，為中度功能缺陷，跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為47分，屬于高危，Braden壓瘡評(píng)估為20分。患者腰骨疼痛明顯，NRS評(píng)分2-7分，開始予曲馬多口服止痛治療效果不佳，改用奧施康定口服止痛治療,夜間偶有爆發(fā)痛?；颊哐蚣把獕K反復(fù)，結(jié)合PET提示膀胱增厚，經(jīng)泌尿外科會(huì)診后。11月6日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科后繼續(xù)予三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗。11月8日多次出現(xiàn)血塊堵塞尿管的情況，均以一次性沖洗器進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗，之后可順利引流，有腰骨疼痛，NRS評(píng)分2-7分，予奧施康定20mg/q12h口服，夜間出現(xiàn)一次爆發(fā)痛。11月9日也出現(xiàn)尿管堵塞情況，奧施康定晚上的劑量改為40mg口服，在當(dāng)日行植入式輸液港置入術(shù)。11月16日晚上患者尿管多次堵塞，經(jīng)過(guò)2次更換尿管和多次使用吸痰管手動(dòng)膀胱沖洗后，效果不佳。患者下腹部脹痛難忍，NRS評(píng)分可達(dá)9分，查體可發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿、恥骨上叩診濁音，考慮膀胱內(nèi)血塊形成。醫(yī)生給病人及家屬講清病情，表示理解，同意使用肛管進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗并在簽署護(hù)理安全知情同意書，進(jìn)行了本次操作后，再加上患者經(jīng)過(guò)合理的治療與精心的護(hù)理，尿液轉(zhuǎn)為澄清，最終能拔出尿管并能自行解小便并順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 膀胱沖洗

留置三腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行妥善固定并保持有效的引流，防止導(dǎo)尿管扭曲、受壓、折疊，經(jīng)常擠壓尿管保持通暢。沖洗液的速度剛開始可以20-30ml/min的滴速進(jìn)行，然后根據(jù)尿液的顏色對(duì)滴速進(jìn)行合理的調(diào)整，保持尿液呈淡紅色，防止血塊形成，阻塞尿道，對(duì)尿液的顏色仔細(xì)觀察并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期進(jìn)行尿常規(guī)檢測(cè)和用試紙檢測(cè)尿液顏色與膀胱沖洗比色卡對(duì)比，了解出血情況，若有阻塞，及時(shí)采用使用一次性膀胱沖洗器進(jìn)行手動(dòng)沖洗處理，如果血塊較大可用吸痰管進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗，當(dāng)上述方法效果不佳時(shí)可考慮使用一次性肛管進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗，同時(shí)需要提醒在選擇使用一次性肛管進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗前，也需要綜合判斷病人的耐受，尿道松弛程度，血量血塊大小等因素謹(jǐn)慎使用

2.2 出血護(hù)理

患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，活動(dòng)量盡量小一些。密切觀察病情變化，注意血壓、心率、尿色等情況。若尿色鮮紅或加重，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，同時(shí)加快膀胱沖洗速度，避免血塊堵塞尿管。給患者靜脈和局部使用止血藥，靜脈注射維生素K1和注射用血凝酶針，輸入新鮮冰凍血漿等。飲食宜清淡、易消化、富含纖維素和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，保持大便通暢，切忌排便時(shí)過(guò)度用力加重出血。

2.3 疼痛護(hù)理

密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)爆發(fā)痛，總結(jié)疼痛發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素，配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥治療，使用止痛藥，做好止痛藥物宣教及疼痛宣教，讓患者和家屬更好的配合止痛治療。

2.4 管道護(hù)理

每次穿刺輸液港時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，確認(rèn)針頭位置無(wú)誤后方可進(jìn)行輸液操作。妥善固定好針頭，輸液完畢后做好沖封管，避免管道堵塞。注意觀察穿刺口有無(wú)紅腫、滲血、滲液，穿刺口周圍有無(wú)皮疹、水泡，敷料是否粘貼牢固等。向患者及其家屬做好輸液港維護(hù)方面的相關(guān)知識(shí)宣教。

3 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不宜進(jìn)行劇烈活動(dòng)，避免勞累。定時(shí)定量服用止痛藥物，做好自我的疼痛評(píng)估，做好輸液港的日常生活維護(hù)，保持良好心態(tài)，定時(shí)復(fù)診。

綜上所述，對(duì)于本例肛管惡性腫瘤伴膀胱轉(zhuǎn)移需要進(jìn)行膀胱沖洗的患者，嚴(yán)密觀察病情變化，做好膀胱沖洗、出血護(hù)理、疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，配合醫(yī)生進(jìn)行積極有效的治療，最終使患者尿液轉(zhuǎn)為澄清最終能拔出尿管自行解小便并順利出院。

在臨床上膀胱大量血塊凝集填塞膀胱多見(jiàn)于泌尿系術(shù)后并發(fā)癥、膀胱活檢、膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷。血塊極易堵塞尿道，造成尿液引流不暢，下腹脹痛明顯，刺激膀胱平滑肌頻繁出現(xiàn)膀胱痙攣，加重疼痛和膀胱出血形成新的血塊[3]，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。膀胱大量血塊填塞造成尿路堵塞，膀胱過(guò)度充盈可引發(fā)膀胱破裂。因尿路梗阻引起尿液反流，使腎盂內(nèi)壓力急劇升高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎功能受損[4]。以往處理方法是通過(guò)三腔尿管或者是使用吸痰管手動(dòng)進(jìn)行膀胱沖洗、抽吸血塊，但當(dāng)膀胱內(nèi)血塊填塞過(guò)多，或者是血塊過(guò)大時(shí)（直徑＞3.6cm）[5]上述方法的血塊清除效果不佳,多改用膀胱鏡清除血塊[6]。而本次個(gè)案使用的肛管（由廣東龍新醫(yī)療器械有限公司使用醫(yī)用級(jí)聚氯乙烯材料制造）內(nèi)經(jīng)為7 mm，側(cè)邊兩個(gè)開口內(nèi)經(jīng)為3mm，管的內(nèi)經(jīng)較吸痰管大很多，材質(zhì)也比吸痰管硬，不容易在抽吸時(shí)變形，比吸痰管更容易將大血塊抽吸出來(lái)。同時(shí)需要提醒在選擇使用一次性肛管進(jìn)行手動(dòng)膀胱沖洗前，也需要綜合判斷病人的耐受，尿道松弛程度，血量血塊大小等因素謹(jǐn)慎使用。

本次個(gè)案巧用一次性肛管進(jìn)行膀胱沖洗，價(jià)格便宜，幾乎不增加病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源，又能快速解除尿管堵塞及膀胱區(qū)疼痛，減輕患者痛苦，使患者免于做膀胱鏡，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用。