蘇春燕，趙佳貝*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

前 言

我國作為全球上胃癌高發(fā)地區(qū)之一，每年大約有16萬人死于胃癌，在所有惡性腫瘤死亡病例中占比高達23%，居于首位[1]。據(jù)美國癌癥中心研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者中約有40%病例的死因是營養(yǎng)不良，而非治療或者疾病本身[2]。目前，外科手術(shù)為治療胃癌的主要干預(yù)手段，因本病對機體消耗性極大，大約有一般以上患者存在程度不等的營養(yǎng)不良問題，加上外科手術(shù)所致創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后短內(nèi)期無法正常進食，可進一步加重胃癌患者營養(yǎng)不良，表現(xiàn)出體重減輕、負氮平衡等。因此，提升胃癌患者在根治術(shù)后早期飲食質(zhì)量十分必要，應(yīng)加強胃癌患者圍術(shù)期飲食干預(yù)，糾正其能量消耗、攝入失衡情況，改善患者營養(yǎng)不良狀況，從而增強其抗病能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高其生活質(zhì)量，進而提升其存活率。

1 胃癌圍術(shù)期飲食護理的作用

目前，臨床上對胃癌患者主要采取以外科手術(shù)為主的綜合干預(yù)措施，近幾年來因腹腔鏡手術(shù)持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于胃癌治療中，其微創(chuàng)優(yōu)勢廣受醫(yī)務(wù)人員青睞，并逐漸取代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)。然而，微創(chuàng)手術(shù)依然屬于創(chuàng)傷性操作，可對胃的正常結(jié)構(gòu)、生理功能造成影響，導(dǎo)致患者大部分或者完全喪失胃儲備功能，嚴重損傷其營養(yǎng)攝入能力，加上術(shù)后胃腸功能障礙，可進一步降低胃癌患者圍術(shù)期免疫力，因而術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險較高[3]。同時，絕大多數(shù)胃癌患者起病隱匿，來院就診時已經(jīng)進展至中晚期，術(shù)后6周內(nèi)需展開輔助性化療，而患者營養(yǎng)狀態(tài)、康復(fù)進程對化療效果、預(yù)后有直接影響[7]。因此，在胃癌患者圍術(shù)期實施飲食護理，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界共識。另外，目前絕大多數(shù)研究聚焦于術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)、術(shù)后早期營養(yǎng)支持方面，但關(guān)于胃癌患者圍術(shù)期胃腸營養(yǎng)支持模式的報道鮮見[8]。

2 胃癌圍術(shù)期飲食護理的原則

胃大部分切除術(shù)后需進行消化道重建，導(dǎo)致患者胃腸生理性功能出現(xiàn)一系列變化，如食物機械性攪拌能力削弱、胃腔縮小、消化液非生理性反流、消化液分泌減少等，因而術(shù)后需遵循營養(yǎng)均衡、細嚼慢咽、少食多餐等原則。

其一，胃癌患者術(shù)后少食多餐有助于促進患者胃腸道排空，促使其胃腸道充分休息，并最大限度滿足機體對于營養(yǎng)物質(zhì)需求，以每日4～8餐為宜，并注意術(shù)后初期將飲食攝入量控制于75～100g范圍內(nèi)，并依據(jù)飲食恢復(fù)情況持續(xù)增加飲食攝入量，直至恢復(fù)正常飲食；

其二，細嚼慢咽可保證食物、唾液之間充分攪拌，便于患者消化，代替了胃腸小部分的消化功能，減輕其胃腸負擔(dān)；

其三，胃癌患者在圍術(shù)期均存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，應(yīng)在圍術(shù)期以高熱量、高蛋白、低碳水化合物、低纖維食物為主，在易消化前提下，最大限度增加機體的營養(yǎng)攝入。其中，胃癌患者術(shù)后應(yīng)以低糖、低脂飲食為主，預(yù)防脂肪性腹瀉、糖類發(fā)酵所致胃腸脹氣等并發(fā)癥；因胃癌患者術(shù)后胃分泌量大幅度減少，影響機體攝入鐵元素，應(yīng)在術(shù)后適當(dāng)補充海帶、動物肝臟、黃豆以及菠菜等富含鐵元素類食物，加強鐵元素支持[4]。

3 胃癌圍術(shù)期飲食護理方案

3.1 術(shù)前護理

胃癌作為消耗性病癥之一，局部疾病可引起胃腸功能紊亂，大多數(shù)胃癌患者術(shù)前存在程度不等的營養(yǎng)不良問題，應(yīng)在入院時即展開營養(yǎng)風(fēng)險評估，明確患者營養(yǎng)狀況，展開健康宣教，幫助患者及其家屬認識到膳食均衡的重要性、必要性，獲得其支持和配合，改善患者在飲食方面的遵醫(yī)行為；同時，根據(jù)患者病情、胃腸功能狀態(tài)以及營養(yǎng)狀態(tài)實施個體化飲食干預(yù)，對于嚴重營養(yǎng)不良者予以腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)序貫支持，糾正其機體免疫力低下、電解質(zhì)失衡等情況。張峻等[5]對60例局部進展期胃癌患者進行分組，2組在術(shù)前分別予以經(jīng)口進食、經(jīng)口進食聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示腸外營養(yǎng)支持組患者術(shù)后營養(yǎng)指標以及免疫功能指標均較高，可見術(shù)前腸外營養(yǎng)支持可用于胃癌患者術(shù)前飲食護理中，有助于改善其營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能。同時，術(shù)前加強飲食護理干預(yù)十分必要，近期醫(yī)院在部分胃癌手術(shù)病人手術(shù)前一天晚上以及第二天晨起，醫(yī)生會給他們開一個口服糖，并由由營養(yǎng)室派發(fā)，有助于避免手術(shù)過度消耗所致營養(yǎng)不良問題發(fā)生。

3.2 術(shù)后護理

其一，禁食階段。術(shù)后第1～3d內(nèi)機體尚處于創(chuàng)傷期，胃腸吻合口尚未徹底愈合，應(yīng)在胃腸通氣前，保留胃管，并予以胃腸持續(xù)減壓治療，指導(dǎo)患者禁食禁飲，避免胃內(nèi)容物刺激吻合口，減輕胃部壓力，減少吻合口水腫、破裂等并發(fā)癥發(fā)生。護理人員此時可借助腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持提供水分盒營養(yǎng)，保持其機體水電解質(zhì)平衡，滿足機體生理需求。然而，胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持方式、時機尚存爭議。其中，腸外營養(yǎng)支持最為最常用的營養(yǎng)支持方式，但長期應(yīng)用可導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸道菌群失衡，破壞其胃腸道黏膜防御功能，增加其腸源性感染的風(fēng)險系數(shù)，因而有學(xué)者主張盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。肖華等[6]對80例老年胃癌患者按營養(yǎng)支持方式分組，結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)支持組在術(shù)后第7d的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能指標均優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持組，且其并發(fā)癥發(fā)生率也低于腸外營養(yǎng)支持組，均有統(tǒng)計學(xué)差異，印證了上述觀點。

其二，流食階段。胃癌患者術(shù)后第4～7d手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)減輕，且胃腸功能、吻合口等基本恢復(fù)，肛門排氣后即可予以流質(zhì)食物?；颊吲艢夂笸袕娏茵囸I感，此時不宜立即進食，應(yīng)先予以少量溫水，以30ml內(nèi)為宜，若無不良反應(yīng)，則依據(jù)循序漸進原則依次予以藕粉、菜湯、米湯、蛋湯等，流食攝入量以100mL以內(nèi)為宜，每日進餐8次；流食以少油少鹽、清淡高營養(yǎng)為主，在喂食時應(yīng)保證食物溫度在37℃左右，避免過冷而刺激胃腸痙攣、過熱而損傷胃腸黏膜、刺激吻合口等；

其三，半流食階段。患者在術(shù)后1周基本上拔出了所有引流管，靜脈輸液減少，在無腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)前提下，可從流食逐漸過渡至半流食，遵循少食多餐原則，每次飲食以200ml以內(nèi)為宜、每日6餐為佳。護理人員應(yīng)盡量選擇高蛋白、高熱量、易消化食物，如蛋羹、面糊、混沌等，并在不干擾患者胃腸功能恢復(fù)的前提下，盡可能滿足患者口味偏好，刺激其食欲；食物烹飪以蒸煮為主，避免烘烤、奸詐等刺激性食物以及豆?jié){等易脹氣食物；

其四，普食階段。胃癌患者在術(shù)后2周內(nèi)消化功能基本恢復(fù)正常，可從半流食逐漸過渡至普食，以易咀嚼、軟糯、易消化食物為主，如包子、魚類、蛋類、燉品、豆制品等，禁食富含粗纖維蔬菜，禁食辛辣、油膩食物，戒煙酒。胃癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)攝入較少，直至術(shù)后6周也無法滿足機體需求，這是因為胃切除后胃部儲備量下降，饑餓素的分泌量減少，可提升患者術(shù)后饑餓閾值，加上患者擔(dān)心進食后殘胃負擔(dān)加重，因而刻意控制飲食。鑒于此，醫(yī)護人員應(yīng)在患者有限的進食量中，合理搭配飲食，保證其營養(yǎng)攝入充足。

4 結(jié)束語

在胃癌患者圍術(shù)期開展飲食護理，是改善胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)鍵，其可進一步完善胃癌患者術(shù)后康復(fù)理論知識，指導(dǎo)其飲食行為，改善飲食結(jié)構(gòu)，促使其早期進行康復(fù)鍛煉，增強抗病能力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等。然而，我國目前飲食護理工作仍存在一定不足、局限性，護理人員可引入國外進行飲食護理模式，為患者提供科學(xué)、合理的胃癌圍術(shù)期飲食護理，結(jié)合電話隨訪、飲食日記、短信平臺、病友交流會等開展綜合性飲食護理，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫力，預(yù)防并發(fā)癥，改善其整體健康狀態(tài)。