吳 平，林小云，曹飛飛

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

腦卒中又名腦血管意外或腦中風(fēng)，是以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，亦稱腦中風(fēng)[1]。腦卒中是老年人致殘的主要原因，而深靜脈血栓形成（DVT）和繼發(fā)性肺栓塞則是導(dǎo)致卒中患者病情加重和死亡的重要因素，故預(yù)防腦卒中患者發(fā)生DVT是降低其死亡率的關(guān)鍵[2]。腦卒中長期臥床患者沒有預(yù)防措施，患DVT的機(jī)會(huì)為40%～80%，腦卒中合并嚴(yán)重癱瘓者DVT發(fā)生率為25.9%。臥床2～12周者DVT發(fā)生率達(dá)79～94%[3]。品管圈(quality control circle，Qcc)又稱質(zhì)量管理小組，是指在工作中為了解決問題，自發(fā)組建一個(gè)小團(tuán)體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法，全員參加，對(duì)工作現(xiàn)場不斷進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)[4]。20nt18年4月1日～9月30日，本院神經(jīng)內(nèi)科開展了以“提高腦卒中患者預(yù)防DVT護(hù)理的有效率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得較顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立QCC小組并確定活動(dòng)主題

根據(jù)改善重點(diǎn)患者功能鍛煉方法不了解、患者未重視功能鍛煉、護(hù)士指導(dǎo)不到位，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測六方面進(jìn)行原因分析，全員通過“5、3、1”打分得出要因：①護(hù)士對(duì)DVT措施落實(shí)的預(yù)防知識(shí)掌握不全面；②護(hù)理人員培訓(xùn)不到位；③病人依從性差；④缺少相關(guān)資料；⑤護(hù)士宣教能力有差異；⑥病人及家屬不重視。通過“三現(xiàn)”原則進(jìn)行查檢，得出真因：①護(hù)士對(duì)DVT措施落實(shí)的預(yù)防知識(shí)掌握不全面；②護(hù)理人員培訓(xùn)不到位；③病人依從性差；④缺少相關(guān)資料。

1.6 對(duì)策擬定

全員通過頭腦風(fēng)暴，用“5W1H”方法（即what問題點(diǎn)、why真因，H對(duì)策方案，when實(shí)施時(shí)間，who負(fù)責(zé)人、where實(shí)施地點(diǎn)）制定對(duì)策：①統(tǒng)一實(shí)景培訓(xùn)②強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉的重要性、③加大培訓(xùn)力度、④制定多形式宣傳資料⑤制定疾病護(hù)理常規(guī)⑥加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心⑦優(yōu)化績效考核方案。通過全員“5、4、3、2、1”打分，以8/2原則選?、佗堍茛邽樽罱K需要實(shí)施的對(duì)策。

成立QCC小組，由本科10名護(hù)士組成，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，投票選舉產(chǎn)生圈長1名，其余8名護(hù)士為圈員。由所有成員針對(duì)科室質(zhì)量、安全問題各自提出主題，全員根據(jù)主題的上級(jí)政策、可行性、迫切性和圈能力4個(gè)方面打分，選定“提高腦卒中患者預(yù)防DVT的有效率”為本期QCC主題。

1.7 對(duì)策實(shí)施

1.2 制定實(shí)施計(jì)劃

2018年4～5月確定品管圈主題，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，目標(biāo)設(shè)定，解析并擬定對(duì)策；6月～8月15日進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與檢討；8月16日～9月15日為效果確認(rèn)和標(biāo)準(zhǔn)化；9月16日～30日進(jìn)行檢討與改進(jìn)，并整理資料及成果發(fā)表。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查

根據(jù)科室現(xiàn)有預(yù)防血栓的工作流程，通過對(duì)2018年4月15日～5月15日165名入住神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者或家屬進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查方式為發(fā)放“DVT預(yù)防措施落實(shí)情況調(diào)查表”，68名患者對(duì)DVT預(yù)防相關(guān)知識(shí)不知曉或知曉不全面，現(xiàn)況值為58.78%。其中患者功能鍛煉方法不了解48名，占29.09%；患者未重視功能鍛煉40名，占24.24%，護(hù)士指導(dǎo)不到位35名，占21.21%；患者體力不足無法完成28名，占16.98%；患者或家屬接受能力差、依從性差14名，占8.48%。按照8/2原則，將前3項(xiàng)作為活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

①統(tǒng)一實(shí)景培訓(xùn)：2018年6月1日～6月10日，拍攝踝泵運(yùn)動(dòng)視頻，選取2名高年資護(hù)士進(jìn)行示教操作要領(lǐng)，對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)操作流程分段講解，一周內(nèi)對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行逐一考核，考核不過關(guān)者重新進(jìn)行培訓(xùn)及考核。②制定多形式宣傳資料：06月11日～08月14日，由專人拍攝踝泵運(yùn)動(dòng)的視頻及宣傳手冊(cè)，以圖文并茂的形式向患者及家屬進(jìn)行宣教。③制定預(yù)防措施記錄單掛于床尾，護(hù)士執(zhí)行后打鉤記錄，護(hù)士長、責(zé)任組長定期與不定期檢查落實(shí)的情況。④制定疾病護(hù)理常規(guī)：由圈員查閱血栓預(yù)防措施的相關(guān)書籍、醫(yī)學(xué)期刊，以循證的形式修訂腦卒中的護(hù)理常規(guī)及工作流程，提交護(hù)理部由專家進(jìn)行審核通過后，組織全科人員進(jìn)行學(xué)習(xí)及考核。⑤優(yōu)化績效考核方案：護(hù)士長將腦卒中患者DVT預(yù)防措施的落實(shí)情況列為質(zhì)控高頻問題，每周進(jìn)行督查并反饋；修訂績效考核方案，將質(zhì)控反饋的問題在每月績效考核中體現(xiàn)。

1.8 效果確認(rèn)

1.4 目標(biāo)設(shè)定

采用圈能力評(píng)估打分表評(píng)估圈能力：①能自行解決5分，需要一個(gè)單位配合3分，需要多個(gè)單位配合1分；②每個(gè)圈員對(duì)圈能力均要打分；③各評(píng)價(jià)項(xiàng)目最后得分可以總分或平均分計(jì)算，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。圈員10人，合計(jì)42分，圈能力=（42÷50）×100%=84.00%。目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值（缺陷值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=58.78%+（1-58.78%）×74.54%×84.00%=83.36%。

2018年8月15日～2018年09月15日，通過向患者或家屬發(fā)放162份“DVT措施落實(shí)情況的調(diào)查表”，調(diào)查護(hù)士DVT護(hù)理措施的落實(shí)情況，病人對(duì)措施的知曉情況和執(zhí)行情況，其中21名患者對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不全面，DVT預(yù)防相關(guān)知識(shí)率為87.04%。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（87.04%-58.78%）/（83.36%-58.78%）=115%。圈員對(duì)預(yù)防DVT的意識(shí)有所增強(qiáng)，在責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、凝聚力、溝通能力及品管圈的使用方法等方面比實(shí)施之前明顯有所成。

2 討 論

由于缺血性腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙及引起下肢回心血液流速降低，易產(chǎn)生深靜脈血栓，也可能會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，是腦卒中患者急性期死亡的主要因素之一[5]。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者由于自身的特殊性，存在較多的高危因素，對(duì)此部分人群進(jìn)行有效的干預(yù)，能有效減少DVT的發(fā)生率，大大降低患者的死亡率及殘疾率，保證患者的生命安全及提高生活質(zhì)量[6]。品管圈活動(dòng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要方法和理念，能夠幫助管理者有效實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[7]。在本次活動(dòng)中，修訂了預(yù)防DVT的護(hù)理常規(guī)及工作流程，拍攝了踝泵運(yùn)動(dòng)的視頻，制作了宣傳手冊(cè)，完善了質(zhì)量督查及績效考核方案，充分發(fā)揮基層護(hù)理人員的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性和團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)，發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，提出持續(xù)性改善措施，促進(jìn)工作有效完成，增強(qiáng)了基層護(hù)理人員解決問題的能力，無形中提高了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

1.5 解析