張 蕊，姚莉娟，黃蒙蒙，厲夢(mèng)茹

（江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院顱底腫瘤外科，江蘇 徐州 221000）

表皮樣囊腫，又稱(chēng)膽脂瘤，又因其潔白如白色珍珠樣為珍珠瘤。系胚胎期神經(jīng)管閉合時(shí)混入了外胚層成分，逐漸生長(zhǎng)所致導(dǎo)致腫瘤形成。即殘留了皮膚表皮細(xì)胞層，上皮組織不斷更新脫落角化的細(xì)胞，使得囊腫內(nèi)容物逐漸增多，形成腫瘤。表皮樣囊腫是一種可發(fā)生在脊柱或顱內(nèi)的良性病變。病變可發(fā)生在硬膜內(nèi)或硬膜外，顱內(nèi)表皮樣囊腫占顱內(nèi)腫瘤的0.2-1.8%。任何年齡均可發(fā)病，高峰年齡在40歲。男性多于女性，約1.25：1。20-50歲發(fā)病最多，占70%以上。

恐懼銳器（各種注射）不僅是兒童，成年人也有這種心理狀況，有研究表明：新生嬰兒并不是沒(méi)有疼痛記憶，對(duì)于打針的疼痛，會(huì)有深刻的記憶，甚至?xí)绊懗赡耆艘院螅⑶疫@種恐懼心理會(huì)帶有持續(xù)性，容易被產(chǎn)生深刻的記憶。絕大部分成年人思維能力成熟，可以理智地自我調(diào)節(jié)。由于該病的少見(jiàn)程度合并該患者因害怕疼痛產(chǎn)生一系列不良心理狀況，不僅影響治療的正常進(jìn)行，還會(huì)給患者留下不良的惡性刺激。罹患該病的患者因恐懼銳器出現(xiàn)不合作、恐懼等心，住院期間出現(xiàn)顱內(nèi)感染等問(wèn)題。因此做好該患者的心理護(hù)理、病情觀(guān)察、并進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)是關(guān)系到患者預(yù)后的重要措施。本文總結(jié)1例右額葉表皮樣囊腫患者合并恐懼銳器的護(hù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，已婚育一子，2016年起無(wú)明顯誘因下漸感頭痛，呈間斷性，初未重視。2018年1月起，患者癥狀加重，呈間斷性精神錯(cuò)亂，偶有行為過(guò)激，隨至徐州市東方醫(yī)院，行頭顱CT示右額葉類(lèi)圓形占位性病變，畸胎瘤？。家人為求進(jìn)一步治療至我院門(mén)診，擬1.右額葉類(lèi)圓形占位性病變（畸胎瘤）2.精神分裂于2018年03月收入我科。否認(rèn)家族中類(lèi)似病史，否認(rèn)家族性、遺傳性病史?；颊卟〕讨形绨l(fā)熱，無(wú)飲食、睡眠異常，二便正常。查體：發(fā)育正常，意識(shí)模糊，體溫：37.1°，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓115/70毫米汞柱（1毫米汞柱=0.133千帕）。神志模糊，語(yǔ)言含糊，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，光反應(yīng)靈敏，四肢自主活動(dòng)，肌力5級(jí)。患者于2018年03月16日在在全麻下行“開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后復(fù)查CT平掃示(2018-03-16，我院)：“顱腦術(shù)后改變”?；颊咝g(shù)后反復(fù)體溫過(guò)高，建議行腰穿置管引流治療，患者起初不同意，不愿做腰穿，經(jīng)護(hù)理宣教陪人后家屬與其溝通，同意腰穿。2018-03-21第一次腰穿，腦脊液化驗(yàn)示顱內(nèi)感染，患者不同意置管。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素。病理報(bào)告示（2018-03-22我院）：（右額葉）大量層狀角化物，2018-03-29再次腰穿，仍不配合置管，腦脊液化驗(yàn)示顱內(nèi)感染。2018-04-01日再與患者及家屬溝通，告知腰穿置管對(duì)病情治療的必要性及效果，勸說(shuō)患者配合治療。2018-04-02再次置管，患者出現(xiàn)置管躁動(dòng)，難以維持體位，與患者及家屬溝通后，待患者休息6小時(shí)在手術(shù)室吸入麻醉誘導(dǎo)下，腰穿置管接無(wú)菌瓶引流，引出淡血性渾濁腦脊液。置管5天后，患者無(wú)發(fā)熱，遵醫(yī)囑予以拔出腰穿置管。復(fù)查顱腦CT示(2018-04-12，我院)“顱腦占位術(shù)后”改變，較前顱內(nèi)積氣減少，積液吸收?；颊呱裰厩宄?，精神好，無(wú)發(fā)熱，四肢肌力5級(jí)。于04月-27日遵醫(yī)囑協(xié)助協(xié)助患者出院。

2 護(hù) 理

2.1 有暴力行為可能的護(hù)理。

2.1.1 保持病室安靜，減少人員探視。

2.1.2 與患者溝通時(shí)使用技巧，做任何操作前征得患者同意。

2.1.3 減少病史中各種銳器如刀具等危險(xiǎn)物品。2.1.4 護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，24小時(shí)留陪人。

2.2 術(shù)后再出血的預(yù)防

2.2.1 遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)巡視患者。觀(guān)察患者的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征并做好記錄，觀(guān)察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡性、嘔吐等情況，重視患者主訴，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.2 觀(guān)察患者頭部敷料是否清潔干燥，觀(guān)察記錄引流液的色、量、性狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.3 術(shù)后6小時(shí)抬高床頭15-30°，保持病室安靜，絕對(duì)臥床休息。

2.2.4 遵醫(yī)囑靜脈滴注止血及預(yù)防癲癇藥物。

2.2.5 鼻塞吸氧2L/min。

2.2.6 予飲食及腹部按摩指導(dǎo)，鼓勵(lì)多吃蔬菜，預(yù)防便秘。2.2.7 避免劇烈咳嗽。

2.3 顱內(nèi)感染的護(hù)理

2.3.1 遵醫(yī)囑按時(shí)靜脈滴注抗生素藥物。

2.3.2 予高蛋白易消化飲食，保持口腔清潔。

2.3.3 定期協(xié)助醫(yī)生查腦脊液生化、培養(yǎng)。

2.3.4 患者在手術(shù)室行腰穿置管治療后，做好管道護(hù)理常規(guī)。

2.3.5 按時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，向患者及家屬講述體溫過(guò)高的早期癥狀如皮膚發(fā)紅、頭痛、疲倦、寒戰(zhàn)、發(fā)抖等。

2.3.6 指導(dǎo)患者每天飲水至少2000毫升。

2.3.7 指導(dǎo)患者寬松穿著，評(píng)估衣服及床褥是否過(guò)暖。

2.3.8 當(dāng)患者腋溫在38.3°-38.5°之間時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬物理降溫方法，如溫水擦浴等，當(dāng)患者腋溫>38.5°時(shí)，通知醫(yī)生對(duì)癥用藥。

2.3.9 遵醫(yī)囑醫(yī)囑按時(shí)靜脈滴注抗生素。

2.4 患者侵入型操作不合作的護(hù)理

2.4.1 予患者及家屬關(guān)于治療操作有關(guān)知識(shí)的健康宣教。

2.4.2 建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。

2.4.3 操作前了解患者的一般情況，評(píng)估患者配合程度。

2.4.4 操作中以耐心、關(guān)心的態(tài)度，解釋為先，講解注意事項(xiàng)，禮貌相待。

2.5 恐懼銳器的護(hù)理

本文所介紹的恐懼各種注射的患者，較一般成年人無(wú)法理智地自我調(diào)節(jié)，分析恐懼產(chǎn)生心理的誘因和曾經(jīng)的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，該患者出現(xiàn)典型的恐懼注射的變現(xiàn)：面對(duì)輸液、肌肉注射等抗拒、苦惱、躲避、聲音變音、掙脫輸液手臂，精神緊張不安。根據(jù)該患者的臨床觀(guān)察，說(shuō)明及引導(dǎo)的心理護(hù)理尤為重要。：

2.5.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系，縮短呼喚關(guān)系。鼓勵(lì)患者表達(dá)感覺(jué)，討論應(yīng)對(duì)措施。

2.5 .2 教授患者自我放松的方法如：緩慢有節(jié)奏的呼吸等。

2.5.3 用簡(jiǎn)單的解釋介紹治療環(huán)境，理解、接納病人且不嘲笑，不用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判病人（多大了還怕針）。

2.5.4 講解疾病知識(shí)及治療的必要性，解釋為什么要打針。

2.5.5 患者在出現(xiàn)恐懼時(shí)不訓(xùn)斥，給予安慰及支持。

2.5.6 鼓勵(lì)患者映照顯示的反應(yīng)，討論有些方面不能改變。

2.5.7. 當(dāng)患者面對(duì)銳器如各種注射針頭感到素手無(wú)措時(shí)，讓患者深呼吸，計(jì)算簡(jiǎn)單題目轉(zhuǎn)移注意力。

2.5.8 告知患者逃避不是最好的解決方法，逃避只是暫時(shí)，不是長(zhǎng)久之計(jì)并告知注射會(huì)輕、柔、慢，使其消除顧慮。

2.5.9 必要時(shí)告知家屬恐懼銳器需要接受正規(guī)心理治療，以免心理障礙加重，危害身心健康。

2.5.10 充分利用語(yǔ)言技巧，在注射過(guò)程中觀(guān)察患者的心理每一微小變化。1采取交談方式：例如“孩子多大了，給孩子做榜樣打針不怕痛”

2.6 患者現(xiàn)存無(wú)能為力感的護(hù)理

2.6.1 探索患者目前狀況（拒絕侵入性治療：腰穿）對(duì)父母、婆媳、夫妻關(guān)系的影響。

2.6.2 允許患者與人交流自己的失落。

2.6.3 幫助病人不把自己看做無(wú)助的，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的配合能力。

2.6.4 解釋不同的治療選擇，給予充分的時(shí)間問(wèn)問(wèn)題。

2.6.5 實(shí)事求是指出患者給人情況所發(fā)生的積極變化（配合肌注）。

2.6.6 提供給患者充足的準(zhǔn)備階段（我科首例腰穿置管前休息6小時(shí)）。：

3 小 結(jié)

經(jīng)過(guò)以上各項(xiàng)護(hù)理措施，獲得患者及家屬的配合，該患者順利完成腰穿置管及成功拔管出院，期間未發(fā)生預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。針對(duì)該患者做好心理疏導(dǎo)，提供合適的治療環(huán)境（手術(shù)室）和有關(guān)藥物指導(dǎo)；注意觀(guān)察體溫過(guò)高、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，根據(jù)患者具體的恐懼、不合作等護(hù)理問(wèn)題提供個(gè)性化的護(hù)理措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)達(dá)，對(duì)醫(yī)院里的各項(xiàng)注射操作有了更高的發(fā)展及要求，對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)及服務(wù)態(tài)度比過(guò)去更加挑剔。作為神經(jīng)外科護(hù)士不僅需要嫻熟的操作技術(shù)，更應(yīng)具備優(yōu)良的心理品質(zhì)，包括敏銳的觀(guān)察力，良好的語(yǔ)言藝術(shù)，豐富的情感，有美好的心靈，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能勝任危、急、重的神經(jīng)外科護(hù)理工作。因此本文患者經(jīng)過(guò)心理輔導(dǎo)后有效性不僅表現(xiàn)在促進(jìn)臨床癥狀消失，而且心理狀況好準(zhǔn)表現(xiàn)：醫(yī)患合作，談笑趨于正常，所以，患者對(duì)銳器產(chǎn)生恐懼心理癥狀作護(hù)理是必要的。

4 討 論

恐懼是人類(lèi)最古老的一種情緒，是人類(lèi)的基本情緒之一。在人類(lèi)對(duì)它做出任何解釋之前，它就客觀(guān)存在著?？謶质侨说谋灸?，是人類(lèi)心理發(fā)展過(guò)程中普遍存在的一種情緒體驗(yàn)，也是人們對(duì)周?chē)陀^(guān)事物的一種正常心理反應(yīng)。毋庸置疑，恐懼心理的出現(xiàn)是正常的，隨著時(shí)間推移及年齡的增長(zhǎng)，恐懼心理會(huì)逐漸弱化甚至消失。盡管目前對(duì)恐懼的具體解釋存在差異，在臨床上未成年人尤其是學(xué)齡前兒童恐懼銳器針頭是普遍存在的現(xiàn)象。成人恐懼銳器的也偶有見(jiàn)到，本文介紹的1例表皮樣囊腫合并恐懼銳器患者臨床罕見(jiàn)。護(hù)士及時(shí)、全面地觀(guān)察患者病情變化，實(shí)施全面、細(xì)致、高質(zhì)的護(hù)理，增加與患者直接的溝通機(jī)會(huì)，及時(shí)解決患者身心方面的問(wèn)題。針對(duì)患者的心理問(wèn)題以及個(gè)人文化程度、生活習(xí)慣、情感特征、家庭社會(huì)關(guān)系等多方面因素，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，正是一種在整體護(hù)理基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)人特性的更高境界，并富有內(nèi)涵的護(hù)理新模式。