李 華

（昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 昆山 215300）

食管癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤之一，目前外科手術切除是最有效最常見的治療手段，隨著人們生活水平的不斷提高，食管癌合并糖尿病的患者發(fā)病率也在逐漸的增多。由于該類患者以高血糖為主的不穩(wěn)定波動，合成膠原蛋白出現(xiàn)障礙，并伴隨細胞免疫功能下降，從而導致切口感染、肺內(nèi)感染及食管吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[1]?；颊呤中g的風險性在增加，同時由于手術也影響加重了患者糖尿病的發(fā)展進程。為了提高患者的治療效果，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加強圍手術期的護理就顯得尤為重要。我科對于該類患者采取了護理干預措施，取得了較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院心胸外科2015年12月至2017年12月收治的20例食管癌合并糖尿病患者，其中男14例，女6例，年齡48-79歲，平均年齡62.3歲；入院時診斷已知糖尿病15例，入院后檢查確診5例；手術方式：根治性13例，姑息性7例。20例患者均康復出院，其中7例經(jīng)鼻十二指腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，13例經(jīng)空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，手術后有2例并發(fā)吻合口瘺，1例傷口延遲愈合，1例發(fā)生肺部感染。

2 護 理

2.1 術前護理

2.2.1 改善營養(yǎng)

飲食治療是糖尿病最基本的治療[2]，所以護理人員在術前要向患者及家屬宣教飲食治療、改善營養(yǎng)的重要性。此類患者不光有糖尿病，同時還有食管癌，由于食管癌病變引起的長期進食困難，加上腫瘤的消耗，患者會出現(xiàn)程度不同的營養(yǎng)不良，因此術前做好飲食護理顯得尤為重要，可以與患者、家屬、營養(yǎng)科共同制定食譜。對于一些梗阻癥狀顯著者，可以遵醫(yī)囑給予流質(zhì)或腸外營養(yǎng)支持。

2.2.2 控制血糖

積極的控制好患者的血糖，對于手術至關重要。我科常規(guī)在術前邀請我院內(nèi)分泌科進行會診，遵醫(yī)囑在每日三餐前給予胰島素皮下注射，同時監(jiān)測好血糖變化，根據(jù)患者血糖的情況給予胰島素及時的調(diào)整。由于患者手術要禁食禁飲，為了防止低血糖的發(fā)生，可以在進入手術室前給予患者血糖的監(jiān)測。術前患者空腹血糖指標可以控制在7.28-8.33mmol/L，老年糖尿病患者，可放寬到9.44 mmol/L[3]。

2.2.3 呼吸道準備

按照我科室護理常規(guī)，告知有抽煙習慣的患者在術前兩周一定要開始戒煙，盡量避免感冒，并且在護理人員的指導下要學會深呼吸、束胸及咳嗽鍛煉，從而改善患者的呼吸功能，可以讓患者術前的幾天在床上練習深呼吸及咳嗽，在做束胸鍛煉時，要注意胸帶松緊適宜，以免引起患者的不適。

2.2.4 心理護理

由于食管癌是惡性腫瘤，對于患者來說本身就是很大的心理負擔，再加上患者又患有糖尿病，擔心會影響手術，影響預后，所以思想負擔更重，因此，對于此類患者，術前做好心理護理尤為重要。護理人員在患者入院時，即以熱情真誠的態(tài)度接待患者，再對患者文化、職業(yè)、社會背景等相關情況進行評估后，可以給予疾病相關知識、手術名稱、方法、注意事項等方面知識的宣教，護理人員要經(jīng)常巡視病房，主動關心患者，及時了解患者的需求，而良好的護患關系是進行心理干預的基礎[4]。

2.2 術中護理

患者進入手術室后，手術室的護士要熱情主動的迎接患者，安置好患者，做好保暖工作，護士用通俗易懂的語言向患者講解手術相關的問題并耐心解答患者的疑問。在手術的過程中，做好患者生命體征和血糖的監(jiān)測并及時記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。

2.3 術后護理

2.3.1 營養(yǎng)支持

在手術后可以按照先腸外營養(yǎng)，再管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，過渡到經(jīng)口進食的方式給予營養(yǎng)支持。在手術后第1天給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，當患者胃管拔出后，可以給予經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)。在此期間，胰島素可以靜脈泵入，根據(jù)葡萄糖的入量及血糖監(jiān)測的情況，從而適當調(diào)節(jié)胰島素的泵入速度，以此有效的控制血糖。

2.3.2 監(jiān)測血糖

由于手術、麻醉、腸外營養(yǎng)等一些因素的影響，術后患者的血糖可能會出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖控制的不佳，甚至會出現(xiàn)酮癥酸中毒等并發(fā)癥。當患者暫時禁食時，可以遵醫(yī)囑用胰島素泵入，當患者可以進食時，可改為胰島素皮下注射，以后可以逐漸改為口服降糖藥，每天定期監(jiān)測血糖變化，有異常及時匯報醫(yī)生處理，盡可能使術后血糖維持在7.0-11.1 mmol/L[5]。

2.3.3 呼吸道護理

做好手術后呼吸道的護理工作是患者順利恢復的關鍵，待患者清醒后可以取半臥位，這樣有利于呼吸。在術后的第一天遵醫(yī)囑給予霧化吸入，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，護理人員可以協(xié)助患者翻身、拍背，這樣可以使痰液容易被咳出，促進肺擴張，有效減少肺部并發(fā)癥。

2.3.4 并發(fā)癥護理

由于在20例患者中，手術后有2例并發(fā)吻合口瘺，1例傷口延遲愈合，1例發(fā)生肺部感染。護理人員要加強對患者傷口的觀察及護理，如發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生處理。由于糖尿病，患者容易發(fā)生感染及傷口愈合延遲，所以要加強基礎護理，保持患者床單元及皮膚的清潔，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，合理使用抗生素，對于傷口延遲愈合者，我科邀請醫(yī)院傷口小組專家會診后采用濕性愈合方法給予護理，效果顯著。

3 討 論

眾所周知，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率越來越高，

而食管癌合并糖尿病患者在臨床上也日益增多，目前手術切除仍為主要治療手段，由于切開長、手術范圍大，如果患者血糖控制不佳的話，很容易影響手術進程甚至預后，極易導致內(nèi)分泌失調(diào)，抵抗力下降，使機體恢復及傷口愈合受到不同程度的影響[6]。所以針對此類患者，加強圍手術期的護理，不僅要做好營養(yǎng)支持、呼吸道管理、心理護理等，更重要的是做好血糖的控制和監(jiān)測。從而有利于手術順利進行，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復出院。