李 倩，蘇靜芳

（1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；2.常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚胎種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種極為罕見且危及患者生命的醫(yī)源性異位妊娠。CSP的發(fā)病率約為1／1800～1／2216[1-2]。我國社會因素剖宮產(chǎn)比率高，且近兩年二胎政策開放以來，國內(nèi)CSP的發(fā)病率也隨之升高。

CSP的最佳治療方法目前尚有爭議，尚無統(tǒng)一的臨床規(guī)范診療指南，Timor等[3]提出了早期接受治療的CSP患者并發(fā)癥發(fā)生率更低的觀點，大多學(xué)者也認為手術(shù)切除CSP組織并修補剖宮產(chǎn)疤痕缺陷可以降低患者后續(xù)妊娠中CSP的發(fā)生率[4]。經(jīng)陰道瘢痕妊娠物切除手術(shù)是一種治療CSP的新的微創(chuàng)手術(shù)方式，我院于2016年開展經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)以來，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2016年02月～2018年12月我院婦科經(jīng)陰道瘢痕妊娠物切除術(shù)病例24例?；颊吣挲g24～41歲，停經(jīng)時間44～53天，距前次剖宮產(chǎn)時間最短6月，最長11年，平均5.1年；產(chǎn)次1～3次，5例患者僅1次剖宮產(chǎn)史，1例三次剖宮產(chǎn)史，其余均有2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，孕次1～6次，平均3.6次；陰超提示妊娠孕囊大小最大徑為18～36mm，所有病例術(shù)前均經(jīng)陰道超聲或MRI評估瘢痕妊娠類型。

1.2 方法

患者腰硬聯(lián)合麻醉后取膀胱截石位，外陰、陰道常規(guī)消毒，陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸向后牽拉，垂體后葉素稀釋后注射于陰道前壁分離膀胱與宮頸，以水壓分離該間隙，于陰道前壁膀胱溝下切開陰道壁，上推膀胱，下拉宮頸，于子宮峽部水平可見肌層薄弱的紫藍色膨出部位，于病灶處切開子宮下段，卵園鉗鉗夾取出妊娠組織，并吸凈宮腔組織物，切除疤痕處薄弱組織，予2-0dexon線間斷縫合關(guān)閉子宮切口，2-0dexon線加強縫合一道，MTX30 mg注射于切口處。2-0dexon線連續(xù)縫合陰道壁。留置導(dǎo)尿，并陰道填塞紗壓迫止血。術(shù)前半小時常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天復(fù)查血β-hCG和血常規(guī)，此后每周復(fù)查血β-hCG直至正常，術(shù)后一月復(fù)查陰超。所有患者均電話隨訪其月經(jīng)情況。

2 結(jié) 果

24例患者手術(shù)均達到預(yù)期效果，成功率100%。手術(shù)時間25～55 min，術(shù)中出血15～100 ml，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥；刮出組織送常規(guī)病理檢查提示為胎盤絨毛及蛻膜組織或伴出血壞死。住院時間6～10天，住院費用6242～8574元，術(shù)后21～50天，平均30.5天恢復(fù)月經(jīng)周期，1例患者術(shù)后少量淋漓出血20天，術(shù)后四周復(fù)查陰超提示切口上方低回聲團塊約2 cm，予抗炎止血治療后無異常陰道出血，密切隨訪陰超，術(shù)后59天血β-HCG轉(zhuǎn)陰，并于術(shù)后四月復(fù)查陰超提示低回聲團塊消失，但見切口憩室，隨訪患者經(jīng)期延長至9～10天，門診定期隨訪未予特殊處理；余23例患者β-HCG于術(shù)后21～42天轉(zhuǎn)陰，平均血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間30.2天，術(shù)后4周復(fù)查子宮前壁下段疤痕處腫物均消失。1例患者術(shù)后兩年正常妊娠，孕38周行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中未見胎盤植入及粘連。

3 討 論

瘢痕妊娠是胚胎在既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床和發(fā)育的異位妊娠類型。在有剖宮產(chǎn)病史的婦女中發(fā)病率為0.15%。國內(nèi)CSP發(fā)生率尚無確切數(shù)據(jù)，近年來隨著二胎政策開放，子宮瘢痕史患者妊娠導(dǎo)致CSP的發(fā)病率呈上升趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院的最新資料顯示與剖宮產(chǎn)后正常早孕的比例1:1221，占所有異位妊娠的1.05%，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠4.4%-6.1%。

子宮瘢痕妊娠患者臨床表現(xiàn)不典型，主要為停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血，部分伴有下腹痛，尤其是基層醫(yī)院缺少有效輔助檢查手段及臨床經(jīng)驗不足，易造成誤診漏診，盲目終止妊娠有突發(fā)大出血甚至子宮切除風(fēng)險。經(jīng)陰道彩色多普勒檢查是目前診斷子宮瘢痕妊娠的可靠依據(jù)，本文24例患者術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲確診，并評估瘢痕妊娠類型，其中2例患者加行MRI檢查進一步明確診斷。24例患者均有停經(jīng)史，有1～3次剖宮產(chǎn)史，15例有少量陰道流血，下腹部疼痛患者3例，6例無臨床癥狀，僅因停經(jīng)就診。

目前臨床上對于子宮瘢痕妊娠的治療尚未形成統(tǒng)一的方案，但一經(jīng)確診必須立即終止妊娠。國內(nèi)2011年由Kang等行第1例陰式手術(shù)清除CSP病灶。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院于同年報道了經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP的經(jīng)驗，使得CSP有了新的微創(chuàng)治療方式。作者在中國科技期刊數(shù)據(jù)庫中,以“切口妊娠”、“疤痕妊娠”、“瘢痕妊娠”等關(guān)鍵詞,可檢索到相關(guān)文獻近5000余篇,半數(shù)以上發(fā)表于近5年內(nèi),經(jīng)陰道瘢痕妊娠物切除+修補術(shù)式研究報道病例增多，成功率為87%～100%,提示經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP是安全、有效的，可作為CSP的首選手術(shù)治療方法之一。本研究中24例患者均達到預(yù)期治療效果。其中1例剖宮產(chǎn)3次患者，因無生育要求，術(shù)前評估考慮粘連風(fēng)險較大，故同時行腹腔鏡下絕育術(shù)，并腹腔鏡輔助下分離粘連，順利完成經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)。鑒于瘢痕妊娠患者均有手術(shù)史，瘢痕部位易與周圍組織粘連，因此該手術(shù)最有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為損傷膀胱、輸尿管及周圍其他組織器官。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)下拉宮頸或分離宮頸膀胱粘連困難，可在腹腔鏡輔助下分離粘連，降低經(jīng)陰道手術(shù)的難度，或及時中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)方式，以保證手術(shù)的安全。

本研究于子宮切口縫合完畢后予MTX30 mg注射于切口處，以防切口處絨毛種植或殘留，起到局部藥物殺胚目的，但其有效性及是否縮短血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間有待進一步研究。本文中僅1例患者隨訪血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間為59天，其術(shù)后一月復(fù)查陰超提示切口上方低回聲團塊，密切隨訪彩超，于術(shù)后四月復(fù)查提示切口憩室，出現(xiàn)經(jīng)期延長至9～10天。其余患者均恢復(fù)良好，平均血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間30.2天。術(shù)者經(jīng)驗應(yīng)在妊娠組織務(wù)必完全清除后，使用吸管負壓清理宮腔。在縫合子宮切口時注意解剖層次，防止再次發(fā)生子宮切口愈合不良，造成憩室或微通道以避免再次CSP的發(fā)生。

經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，經(jīng)人體自然腔道進行，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；完全清除剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠組織，修復(fù)缺陷的剖宮產(chǎn)切口，減少CSP的復(fù)發(fā)，除了手術(shù)醫(yī)師要有一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ)外，對器械無特殊要求，值得臨床推廣。