王敏華 徐桂菊 吳 敏

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院麻醉科，江西省鷹潭市 335000)

股骨骨折是老年群體的常見骨折，以股骨頸、股骨干和股骨粗隆間骨折為主，手術(shù)是治療該病的有效手段。但常用的椎管內(nèi)麻醉方式可因搬運和體位擺放不當而增加患者疼痛感，影響手術(shù)效果[1]。為探討安全有效的麻醉方式，我院對部分股骨骨折患者在手術(shù)中應用神經(jīng)刺激儀引導下行腰叢神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018年9月至2019年9月收治的60例股骨骨折患者為研究對象，依據(jù)麻醉方式分成對照組和觀察組，每組30例。對照組男17例，女13例，年齡42～80(61.3±1.5)歲，病程2～8(4.2±0.7)d；觀察組男女各15例，年齡40～79(61.5±1.6)歲，病程1～9(4.4±0.6)d。納入標準：(1)符合股骨骨折診斷標準，滿足手術(shù)指征[2]；(2)無麻醉禁忌證；(3)骨折至手術(shù)間隔時間不超過10 d；(4)患者自愿參與，依從性良好。排除標準：(1)重要臟器功能嚴重異常者；(2)陳舊性股骨骨折患者；(3)精神病或其他認知功能障礙者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方式 對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：以L3～L4的椎間隙為穿刺點，聯(lián)合1%羅哌卡因1.5 mL和利多卡因1.5 mL緩慢推注。完成麻醉后，協(xié)助指導患者在麻醉床上取仰臥位，控制麻醉平面在T10以下。對觀察組患者予神經(jīng)刺激儀(安徽鴻眾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：HNS12)引導下腰叢神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：1 mL咪達唑侖+5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液靜脈滴注，協(xié)助指導患者取側(cè)臥位，髖關節(jié)和膝關節(jié)分別屈曲60°和90°，隨即在神經(jīng)刺激儀的引導下行后入路腰叢 + 坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯穿刺點為脊柱棘突連線與兩側(cè)髂嵴高點連線交點旁開術(shù)側(cè)4 cm處；坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點為股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔連線交點。穿刺點確定后，設置神經(jīng)刺激儀電流180 mA、電壓120 kV，連接穿刺針，出現(xiàn)肌群收縮后，適當調(diào)低電流，若仍存在肌群收縮情況，表明已達注藥點。無腦脊液和血液回流時可緩慢注入局麻藥，注入5 mL回抽一次，以確保針尖不在血管或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后 10 min、20 min、30 min、45 min 血流動力學指標，用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)判定兩組疼痛程度[3]，分值在0～10分之間，0為無痛，10為劇烈疼痛。肌松效果判定標準[4]：肌肉處于松弛狀態(tài)，無牽扯疼痛，手術(shù)治療順利為顯效；肌肉松弛良好，術(shù)中稍有牽扯反應，對手術(shù)治療無明顯影響，手術(shù)基本順利為有效；肌肉松弛效果差，術(shù)中產(chǎn)生強烈的牽拉痛，需鎮(zhèn)痛藥物輔助方可繼續(xù)進行手術(shù)治療為無效。肌松效果總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學對比 兩組術(shù)前平均動脈壓和心率無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。兩組患者術(shù)后10 min、20 min、30 min和45 min的血流動力學比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血流動力學比較 (x±s)

續(xù)表1

組別n心率(次/min)術(shù)前術(shù)后10min術(shù)后20min術(shù)后30min術(shù)后45min觀察組3076.2±1.475.4±2.175.8±1.574.5±1.869.8±2.1對照組3075.8±1.669.2±0.968.4±1.069.0±1.273.5±1.6t值 1.03114.86322.48313.9257.676P值 0.154<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 肌松效果和VAS評分對比 對照組肌松有效率為70.0%，與觀察組的93.3%相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。對照組的VAS評分為(6.9±0.7)分，觀察組的VAS評分為(5.2±0.4)分，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者肌松效果比較 [n(%)]

2.3 不良反應比較 對照組不良反應發(fā)生率為33.3%(10/30)，明顯高于觀察組的10.0%(3/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

股骨骨折是中老年群體較為常見的疾病，因易合并多種慢性病，對麻醉方式的要求比較高。常用的椎管內(nèi)麻醉方式，如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在應用過程中可同時對患者的交感神經(jīng)、運動神經(jīng)和脊神經(jīng)進行阻滯，對交感神經(jīng)的抑制作用大，可導致外周血管擴張。即使是低血壓這類異常情況的產(chǎn)生，都會影響手術(shù)的治療效果[5-6]。

醫(yī)療技術(shù)和麻醉方式的不斷發(fā)展，使得腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉逐漸在臨床中得到推廣應用。在下肢手術(shù)中應用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，起效較快，可明顯減少對患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響，保持血流動力學指標的穩(wěn)定性[7-8]。以往臨床上在應用該麻醉方式時，主要是依靠臨床經(jīng)驗和神經(jīng)解剖走形來確定穿刺點位置，過于依賴患者的主觀感受，雖然能夠取得一定的成效，但出現(xiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等風險事件的概率較大。近些年來將神經(jīng)刺激儀應用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中，使得該麻醉方式的臨床效果和安全程度得到了明顯提高[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后10 min、20 min、30 min、45 min的平均動脈壓和心率與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，表明坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯麻醉方式對股骨骨折患者的血流動力學影響??；觀察組肌松有效率明顯高于對照組，VAS評分和不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

綜上所述，在股骨骨折手術(shù)中應用坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，可減少對患者血流動力學的影響，提高鎮(zhèn)痛與肌松效果，降低不良反應發(fā)生率，值得推廣應用。