陳國英 謝 興

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022)

【提要】 俯臥位通氣在臨床救治重度呼吸窘迫患者中的應(yīng)用越來越廣泛，其能有效地改善中重度呼吸窘迫患者的難治性低氧血癥，降低病死率，改善預(yù)后。但由于其操作復(fù)雜，國內(nèi)尚未制訂規(guī)范的操作流程，同時醫(yī)護人員缺乏對俯臥位通氣相關(guān)知識的了解，使此項體位治療策略在國內(nèi)尚未得到廣泛開展。本文綜述俯臥位通氣的研究進展及護理要點，為臨床護理人員正確、安全地實施俯臥位通氣提供參考。

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和急性肺損傷(acute lung injury，ALI)為臨床常見的危重癥，是以進行性呼吸困難，以及嚴(yán)重的、頑固的低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。隨著人們對ARDS/ALI的認(rèn)識進一步提高，俯臥位通氣作為一種有效的治療手段開始受到重視。1974年Bryan首次描述使用俯臥位通氣[1]，此方法在國外早已被應(yīng)用于ARDS患者，國內(nèi)近年來已被廣泛關(guān)注，但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范?，F(xiàn)對俯臥位通氣的研究進展及護理要點作一綜述，為臨床正確實施俯臥位通氣提供參考。

1 俯臥位通氣的定義和理論基礎(chǔ)

俯臥位通氣是指對患者實施機械通氣時，將患者由臥位安置于俯臥位的一種治療方法。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，發(fā)生ARDS和ALI時，由于肺內(nèi)外病變引起炎癥，導(dǎo)致肺間質(zhì)彌漫性水腫，造成一側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不均勻滲出，采取俯臥位或旋轉(zhuǎn)體位，都能夠促使患者背部肺泡復(fù)張，肺內(nèi)血流重新分布，改善氧合。但由于旋轉(zhuǎn)體位會引起患者頭暈、嘔吐等不適及循環(huán)功能不穩(wěn)定等情況，因此建議推薦俯臥位通氣。俯臥位通氣改善ARDS的機制有[4]：(1)肺內(nèi)氣體分布更均勻，提高氧合指數(shù)；(2)減輕了心臟對肺的壓迫；(3)功能殘氣量增加；(4)肺泡內(nèi)血流及水分的重新分布。有研究指出，俯臥位通氣是對機械通氣患者進行肺保護的有效措施[5-7]。

2 俯臥位通氣的適應(yīng)證和適用范圍

俯臥位通氣適用于嚴(yán)重氧合指數(shù)功能障礙的患者。研究表明，給中重度ARDS機械通氣的患者實施俯臥位通氣，可以改善患者的氧合指數(shù)，降低病死率，改善預(yù)后[8-11]。俯臥位通氣既可用于高齡ARDS患者[12]，也可用于3個月大的ARDS患兒[13]；不僅對內(nèi)源性ARDS適用，對由重癥胰腺炎、心臟外科術(shù)后、獲得性免疫缺陷綜合征合并肺孢子蟲菌肺炎、農(nóng)藥中毒、膿毒血癥引起的頑固性低氧血癥的外源性ARDS，也可以取得很好的效果[14-18]。Lim等[19]對肺源性和肺外源性ARDS/ALI患者的俯臥位通氣效果進行比較，發(fā)現(xiàn)肺外源性ARDS/ALI實施俯臥位通氣的效果較好。

3 俯臥位通氣的禁忌證和并發(fā)癥

俯臥位通氣的禁忌證不是絕對的，其禁忌證主要有腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、急性出血、鎖骨骨折、腹部燒傷或開放性外傷、妊娠期、近期腹部手術(shù)、嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)[20-21]。文獻(xiàn)報道了顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓患者在持續(xù)的顱內(nèi)監(jiān)測狀態(tài)下實施俯臥位的成功案例[22]，可見禁忌證也是相對的，只有在實施前充分考慮患者的實際情況，針對性地制訂落實俯臥位通氣的各項措施，才能真正地保證患者安全。

關(guān)于俯臥位通氣的并發(fā)癥研究報道較少，綜合起來大概有：(1)胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸，壓迫所致的頭面部水腫、壓瘡，體位變動引起血壓波動；(2)氣管導(dǎo)管、各種引流管和動靜脈導(dǎo)管的壓迫、扭曲、移位、脫出等；(3)極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、靜脈淤血、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖骨骨折、眼周感染 、鼻出血等罕見并發(fā)癥，發(fā)生率非常低，原因尚不清楚，可能與牽拉、擠壓所致的缺血有關(guān)[23-24]。

4 俯臥位通氣的介入時機和通氣時間

關(guān)于俯臥位通氣的介入時機目前有兩種觀點：一種觀點認(rèn)為，無論任何原因發(fā)生的肺水腫，在機械通氣下已合理使用呼氣末正壓通氣的情況下，F(xiàn)iO2仍不能降至60%以下，即可使用俯臥位通氣；另一種觀點認(rèn)為，當(dāng)患者被確診ARDS時，為保證對ARDS的有效治療，應(yīng)立即實施俯臥位通氣，以達(dá)到最佳的治療效果。目前，更傾向于將氧合指數(shù)<200 mmHg、FiO2>60%、Murray評分>2.5分、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18 cmH2O的患者作為使用俯臥位通氣治療的界限指標(biāo)[25]。

俯臥位通氣時間和頻率的選擇在臨床實踐中有不同的報道，目前沒有確定最佳持續(xù)時間，主要以患者的耐受程度和改善氧合指數(shù)的效果而定。周建珍等[26]對俯臥位通氣患者采取集束化護理，每2 h翻身一次，每次俯臥位2 h，每天3次，患者并發(fā)癥減少。韓慧芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位每3 h翻身一次，患者仍可耐受，每天可少翻身一次，以減輕護士工作量，而且每天6 h的俯臥時間都安排在白天，既保證操作時的護理人力足夠，又不影響患者休息。魯曉紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)源性ARDS老年患者俯臥位通氣4 h能顯著改善患者氧合指數(shù)；而肺外源性老年患者，俯臥位通氣2 h與4 h的氧合指數(shù)無顯著差異，提示應(yīng)采取2 h或更短時間(0.5 h通氣已明顯升高)的俯臥位通氣治療肺外源性ARDS老年患者，必要時頻繁更換體位，以避免通氣/血流灌注惡化。黃鶴等[29]分別觀察2 h、4 h、6 h俯臥位通氣時間并進行對比，發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣2 h后患者的氧合指數(shù)和氧分壓均較治療前顯著增高，4 h達(dá)峰值，其余無顯著差異。

5 護理要點

5.1 評估 正確評估患者病情，評估生命體征、意識狀態(tài)、血流動力學(xué)和氧合指數(shù)狀態(tài)，排除禁忌證，確保遵醫(yī)囑執(zhí)行。

5.2 俯臥位實施方法 俯臥位的實施設(shè)總指揮1人，由高年資的醫(yī)生或護士擔(dān)任，站在患者頭側(cè)，主要負(fù)責(zé)指揮人工氣道中心靜脈管路的管理及保護。由總指揮發(fā)口令，以保證每個實施動作的一致性。實施操作共需5～8名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護人員[30]，患者身體左右側(cè)各安排2～3名醫(yī)護人員，分別負(fù)責(zé)肩、腰、臀及腿部的各種管道管理。如患者身體上還有其他管路或連接設(shè)備，必要時可增加1名人員負(fù)責(zé)管路及機器的觀察。

實施俯臥位時，先將患者平移至床一側(cè)，接著將其向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥90°后將其俯臥位于床上。俯臥位后，將患者頭部墊高，面部下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側(cè)；前額可以使用防壓瘡敷料貼；手臂自然向上伸直，放于頭部的兩側(cè)，腹部懸空，避免腹主動脈受壓而影響靜脈回流，同時在受壓部位墊軟枕。

5.3 加強管道護理 操作前30 min停止鼻飼，妥善固定并夾閉胃管，防止食物反流。檢查調(diào)整好呼吸機管道支架，檢查氣管導(dǎo)管位置，及時吸凈呼吸道及口咽部分泌物。俯臥位結(jié)束恢復(fù)仰臥位后要及時整理及檢查各引流管有無扭曲、移位、脫出等。

5.4 觀察內(nèi)容 嚴(yán)密觀察患者的意識、生命征、血氧飽和度、各管道通暢情況以及并發(fā)癥情況，定期行動脈血氣分析，計算氧合指數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。實施俯臥位通氣時，應(yīng)有一位呼吸治療師在場，俯臥位期間護士不得離開患者床旁。

5.5 皮膚護理 實施俯臥位通氣，容易忽視壓力性損傷的發(fā)生[31]。常見的受壓部位為前額、眼部、面頰、鼻及下頜、耳廓、肩部、肋弓、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾，以及男性生殖器、女性雙側(cè)乳房。除了定期評估及改變臥位，還應(yīng)經(jīng)常在小范圍挪動患者，避免同一個部位長時間持續(xù)受壓，還可在患者受壓及骨突部位貼上泡沫敷料等減壓敷料，減少壓瘡的發(fā)生。

俯臥位通氣能有效地改善氧合指數(shù)，提高血氧飽和度，降低中重度ARDS患者的病死率，具有無創(chuàng)易行、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣使用。但由于目前國內(nèi)關(guān)于治療的通氣介入時機、并發(fā)癥發(fā)生率、治療持續(xù)時間及頻率等問題缺乏大規(guī)模、大樣本的前瞻性研究，致使該技術(shù)在國內(nèi)難以廣泛開展。相信隨著國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對該技術(shù)的認(rèn)識及研究的進一步加深，制訂出統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，明確通氣介入時機、治療持續(xù)時間及頻率、俯臥位通氣停止時間等，俯臥位通氣治療中重度ARDS的有效策略應(yīng)該可以得到廣泛的應(yīng)用推廣。