許飛龍，劉麗文*

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第924醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

腎移植受者術(shù)后妊娠屬于高危妊娠，腎移植受者術(shù)后妊娠具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，其中如果確?；颊呷焉锲陧樌^(guò)渡及移植腎能夠健康存活是臨床重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于腎移植受者妊娠后成功生子的案例也較多，其他器官移植受者術(shù)后成功妊娠案例的相關(guān)報(bào)告也在增加。本文就近年來(lái)有關(guān)腎移植受者術(shù)后妊娠的相關(guān)問(wèn)題作一綜述，探討關(guān)于女性腎移植受者與妊娠相關(guān)問(wèn)題。

1 女性腎移植受者妊娠評(píng)估

育齡期慢性腎功能衰竭女性多合并有性欲減退、卵巢功能低下、月經(jīng)紊亂及無(wú)排卵癥狀，同時(shí)伴有高催乳素血癥，造成其生育能力低下。而且，腎功能衰竭者常會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血。腎移植受者術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)，其機(jī)體內(nèi)分泌功能也逐漸改善，可提高女性的受孕成功率。

女性腎移植病人，妊娠孕前指導(dǎo)的許可條件以戴維森標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）腎移植術(shù)后身體基本情況良好，術(shù)后時(shí)限需≥2年，且≤5年；（2）無(wú)或輕度高血壓（＜140/90 mmHg），只需服用一種降壓藥；（3）腎功能穩(wěn)定，肌酐＜1.5 mg/dL；（4）無(wú)或少量蛋白尿（＜500 mg/d）；（5）檢查無(wú)移植腎腎盂腎盞擴(kuò)張；（6）免疫抑制劑維持劑量為：硫唑嘌呤＜2～3 mg/Kg/d，強(qiáng)的松＜15 mg/d；（7）近半年內(nèi)無(wú)急性排斥反應(yīng)。值得注意的是，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、霉酚酸酯需停止服藥6W后才開(kāi)始計(jì)劃妊娠[2]。

2 妊娠期免疫抑制劑選擇

為保護(hù)移植腎功能，腎移植受者妊娠期間服用免疫抑制劑是十分有必要的，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素，他克莫司）+糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤/霉酚酸酯為當(dāng)前臨床常用的腎移植術(shù)后免疫抑制劑方案。硫唑嘌呤按FDA（美國(guó)食品和藥品管理局）分類屬于D類（有人類危險(xiǎn)的直接證據(jù)）。胎兒因缺乏次黃嘌呤磷酸化酶，該酶可以將硫唑嘌呤轉(zhuǎn)化為活性形式6-巰基嘌呤，胎兒體內(nèi)僅有非活性的代謝物形式存在，而硫唑嘌呤可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。霉酚酸酯按FDA分類也屬于D類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明霉酚酸酯可以使胎死宮內(nèi)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或發(fā)育畸形。因?yàn)槊狗铀狨ァ⒀芫o張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)胎兒發(fā)育有致畸作用，需停藥6周開(kāi)始備孕為宜。因此懷孕期間服用硫唑嘌呤是安全的，可以用來(lái)替代霉酚酸酯。

3 妊娠期并發(fā)癥

3.1 流產(chǎn)

國(guó)家移植后登記處系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明[3]，美國(guó)人群流產(chǎn)率一般在17.1%左右，腎移植受者妊娠流產(chǎn)率一般為14%，此比例要比正常群人的低，這可能是因?yàn)槟I移植受者術(shù)后妊娠多為積極咨詢后的計(jì)劃內(nèi)妊娠造成的。所以對(duì)于腎移植術(shù)后患者要注意指導(dǎo)受者與配偶生活期間要采用科學(xué)的避孕方式，避免因非計(jì)劃內(nèi)妊娠導(dǎo)致自然流產(chǎn)。除此之外，對(duì)于已流產(chǎn)患者開(kāi)展心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒；針對(duì)先兆流產(chǎn)患者，需要檢測(cè)孕酮、β-HCG（絨毛膜促性腺激素）、雌激素及彩超進(jìn)行綜合評(píng)估保胎價(jià)值，尊重患者與家屬的意愿，必要時(shí)終止妊娠[4]。

3.2 感染

新型免疫抑制劑在臨床中的應(yīng)用范圍越來(lái)越大，腎移植受者發(fā)生妊娠的可行性及安全性均獲取了專家的認(rèn)可，給育齡期女性腎移植受者提供了生育機(jī)會(huì)。但是，在妊娠過(guò)程中泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，一定程度增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，而腎移植受者因呈免疫抑制狀態(tài)，其感染的可能性也就更高，因此腎移植患者妊娠仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制因素可一定程度改變女性陰道、尿道的內(nèi)環(huán)境，誘發(fā)細(xì)菌、真菌感染，其中發(fā)生率最高的是尿道細(xì)菌性感染、移植物的急性腎盂腎炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致自然流產(chǎn)，所以每間隔4周需要接受一次尿培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果給予預(yù)防性抗菌藥物干預(yù)。除此之外，還需要重視妊娠感染微生物篩查IgM抗體、IgG抗體，根據(jù)其個(gè)人情況可進(jìn)行羊膜腔穿刺來(lái)對(duì)微生物進(jìn)行確診。

3.3 妊娠期高血壓、蛋白尿及子癇

有研究結(jié)果表明，腎移植患者妊娠期間高血壓發(fā)病率大約為70%，早發(fā)型子癇前期伴低蛋白血癥的腎移植孕婦發(fā)病時(shí)間早，容易出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀，胎死宮內(nèi)發(fā)生率高，新生兒體重低，預(yù)示病情進(jìn)一步加重。輕和中度高血壓在普通人群中一般無(wú)需治療，但是在腎移植患者中應(yīng)及時(shí)有效的治療，防治妊娠期間發(fā)生各種并發(fā)癥。

3.4 妊娠期糖尿病

妊娠期出現(xiàn)胰島素分泌不足及胰島素抵抗也會(huì)增加糖尿病發(fā)生率，妊娠期糖尿病能夠?qū)е铝鳟a(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、死胎及孕婦和胎兒感染等。

3.5 移植腎的影響

女性腎移植患者妊娠期間容易出現(xiàn)移植腎功能喪生，主要原因可能與妊娠時(shí)胎盤(pán)中含有免疫耐受分子-HLA-G，因此妊娠時(shí)免疫抑制劑應(yīng)用要求偏低，且排斥反應(yīng)一般發(fā)生于產(chǎn)后。所以要以孕期機(jī)體及血藥濃度為依據(jù)對(duì)對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并關(guān)注腎功能變化情況，必要時(shí)安排患者接受彩超檢查，甚至實(shí)施腎活檢來(lái)明確診斷，對(duì)于異常患者需要采用激素沖擊療法或終止妊娠方式處理。

4 胎兒并發(fā)癥

免疫抑制劑藥物是否對(duì)胎兒具有致畸作用，醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。女性在受孕后18～56 d是胎兒器官分化發(fā)育對(duì)致畸性損害的敏感期。胎兒成形之后對(duì)各種免疫抑制劑藥物“潛在”致畸的抵抗力有一定程度的提升。妊娠期間對(duì)胎兒的影響主要包括早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、胎膜早破及胎兒畸形等，其中以胎兒早產(chǎn)及畸形多見(jiàn)。有研究表明，胎兒娩出后靠近母體一側(cè)胎盤(pán)活檢發(fā)現(xiàn)，子宮螺旋動(dòng)脈壁內(nèi)纖維素樣壞死及泡沫樣巨嗜細(xì)胞與胎兒早產(chǎn)、低體重及高血壓有密切關(guān)聯(lián)。

5 終止妊娠及分娩方式選擇

分娩方式的選擇主要取決于產(chǎn)科的情況。只要母親和胎兒的狀態(tài)良好，可推薦自然分娩，剖宮產(chǎn)則需要明確指征。有文獻(xiàn)報(bào)道腎移植術(shù)后妊娠患者剖宮產(chǎn)的比例約在50%左右。對(duì)于有下列指征者需及時(shí)終止妊娠：（1）移植腎血清肌酐清除率＜50 ml/min者；（2）泌尿生殖系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）發(fā)生排斥反應(yīng)者；（4）持續(xù)有蛋白尿或尿蛋白增加等。發(fā)生下列情況，應(yīng)果斷終止妊娠；（1）產(chǎn)科原因，如重度子癇前期、宮內(nèi)窘迫、畸形和胎死宮內(nèi)等；（2）腎功能損害程度加重。對(duì)于妊娠晚期出現(xiàn)移植腎功能惡化，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，且手術(shù)過(guò)程中必須避免損傷移植腎與膀胱之間的輸尿管。

6 總 結(jié)

目前腎移植術(shù)后妊娠、分娩的病例日益增多，但受者妊娠后的相關(guān)隨訪工作尚不完善。本文主要采用多中心、大樣本的方式深入研究了影響妊娠結(jié)局的不良因素、妊娠對(duì)移植腎功能的影響、妊娠并發(fā)癥的干預(yù)、免疫抑制劑的應(yīng)用及其他因素等。隨著新型免疫抑制劑不斷推陳出新，免疫抑制劑根據(jù)細(xì)胞內(nèi)靶分子作用點(diǎn)不斷產(chǎn)生免疫特異作用，且無(wú)特異性不良反應(yīng)，使機(jī)體有望誘導(dǎo)產(chǎn)生及建立受者特異性免疫耐受。新型免疫抑制劑保留宿主對(duì)病毒、真菌、腫瘤等抗原的免疫反應(yīng)功能，同時(shí)能夠清除缺血再灌注損傷產(chǎn)生的炎癥因子。由免疫藥物引起的感染、糖尿病、胎兒畸形等并發(fā)癥能夠進(jìn)一步降低，相信未來(lái)器官移植術(shù)受者妊娠風(fēng)險(xiǎn)也能夠得到有效控制。