胡玲俠，沈兆媛，劉剛義

（中國(guó)人民解放軍第987 醫(yī)院 手足顯微外科，陜西 寶雞 721006）

近年來，隨著城鄉(xiāng)機(jī)械化程度的不斷提高及加工業(yè)的快速發(fā)展，手部創(chuàng)傷的發(fā)生率一直居高不下，指端皮膚脫套傷已成為常見的手外傷。2008年6月-2017年12月，我院采用手部瓦合皮瓣修復(fù)指端脫套傷48 例。術(shù)后安排具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)小組進(jìn)行觀察和護(hù)理，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血循環(huán)障礙并積極有效處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 48 例，男 31 例，女 17 例；年齡 18～52 歲，平均 35 歲。拇指 24 例，示指 10 例，中指 5 例，環(huán)指4 例，小指5 例。損傷機(jī)理：沖床沖軋傷16 例，壓面機(jī)擠軋傷19 例，交通事故傷8 例，其他傷5 例。伴肌腱止點(diǎn)斷裂22 例，末節(jié)指骨骨折或關(guān)節(jié)脫位26 例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～5 h，平均2.5 h。行急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)27 例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

按醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程，縮短患者等待時(shí)間。配合醫(yī)生清洗傷口及周圍皮膚，清除供區(qū)的毛發(fā)、污垢。對(duì)傷情較重的患者，注意全身情況及生命體征的變化，并及時(shí)建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

⑴病房要求：將患者安置在空調(diào)病室，溫度控制在22℃～26℃，局部側(cè)燈保溫，濕度在50%～60%。嚴(yán)禁主被動(dòng)吸煙，防止香煙中的尼古丁導(dǎo)致血管痙攣。每日常規(guī)紫外線消毒，限制家屬探視時(shí)間，確?；颊咔榫w穩(wěn)定和充足的睡眠。⑵飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低膽固醇、低脂飲食，多吃粗纖維食物、新鮮蔬菜水果等，保持大小便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。⑶局部皮瓣護(hù)理 ：術(shù)后給予手及患肢前臂可靠的制動(dòng)，通過預(yù)留的“觀察窗”觀察皮瓣血運(yùn)。保持患指高于心臟水平，利于靜脈回流，避免皮瓣下血腫形成。用溫?zé)嵘睇}水及時(shí)清洗皮瓣表面及周圍的血痂，以免血痂干涸壓迫皮瓣，引起血循環(huán)障礙。對(duì)于皮瓣表面張力性水皰，需及時(shí)用1 mL 無菌注射器給予抽吸，注意水皰表面需予以保留[1]。⑷疼痛護(hù)理：疼痛時(shí)釋放5-羥色胺等物質(zhì)，有強(qiáng)烈收縮血管的作用，可導(dǎo)致血管腔阻塞和血栓形成。在巡視中要細(xì)致觀察患者疼痛的部位、程度及表情、態(tài)度、聲調(diào)、姿式等，告知疼痛時(shí)主動(dòng)陳述，不可強(qiáng)忍，術(shù)后遵醫(yī)囑給予個(gè)體化鎮(zhèn)痛，或采用主動(dòng)自控式鎮(zhèn)痛[2]。⑸心理護(hù)理：手術(shù)本身的刺激，加上患者對(duì)皮瓣能否成活過分擔(dān)憂，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等心理反應(yīng)，主管護(hù)師應(yīng)主動(dòng)詢問患者，仔細(xì)聆聽、耐心誘導(dǎo)，與患者深入交流，了解患者的真實(shí)想法，根據(jù)皮瓣術(shù)后的真實(shí)情況，客觀準(zhǔn)確地向患者講解注意事項(xiàng)，消除患者的不良情緒。既不可為避免日后的醫(yī)療糾紛夸大風(fēng)險(xiǎn)，增加患者及家屬的恐懼感，也不隱瞞所存在的風(fēng)險(xiǎn)，以免釀成醫(yī)療糾紛[3]。

2 結(jié)果

依中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu) 13 例，良 19 例，中 10 例，差 6 例，優(yōu)良率87.5%；供區(qū)無功能影響。

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高，對(duì)指（肢）體外傷術(shù)后外形和功能的恢復(fù)要求也在不斷提高。這不光對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平提出了新的要求，同時(shí)對(duì)護(hù)理也提出了新的要求。常規(guī)的外科或骨科護(hù)理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上手顯微外科圍手術(shù)期護(hù)理的需要。目前手顯微外科圍手術(shù)期的護(hù)理，仍需要通過護(hù)理人員豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、細(xì)心的觀察、敏銳的判斷，以及醫(yī)護(hù)、護(hù)患密切的配合來完成[5]。手部瓦合皮瓣雖然不像游離皮瓣一樣，術(shù)后需要密切觀察皮瓣的皮色、皮溫、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)等四大指標(biāo)，但術(shù)后往往因蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)、皮瓣下血腫形成導(dǎo)致血循環(huán)障礙，以致皮瓣壞死。這要求手顯微外科護(hù)理工作者必須具有高度的責(zé)任心和扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及敏銳的洞察能力，能及時(shí)準(zhǔn)確地掌握和預(yù)見病情的變化，并給予及時(shí)的應(yīng)對(duì)[6，7]。在圍手術(shù)期按不同的患者及手術(shù)方式制定完整科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，并針對(duì)不同的患者提供不同的個(gè)性化護(hù)理。既不能忽視全身情況，又要重點(diǎn)觀察局部情況；既要熟練掌握?？谱o(hù)理知識(shí)、又要掌握不同患者的心理變化，還要重視溝通技巧和方式方法；既要仔細(xì)而準(zhǔn)確地及早發(fā)現(xiàn)問題，又要將發(fā)現(xiàn)的異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理，以確保安全。

總之，只有不斷學(xué)習(xí)、積累和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)疾病或手術(shù)的認(rèn)知，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)和綜合水平，確保每一護(hù)理階段的工作有條不紊，才能為皮瓣成活及指體的療效起到積極的作用。