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        小切口治療腕管綜合征的研究進展

        2019-02-09 06:24:40杜鵬溫樹正王繼宏郝增濤景尚斐冀云濤
        實用手外科雜志 2019年3期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        杜鵬,溫樹正,王繼宏,郝增濤,景尚斐,冀云濤

        (1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010059;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手足顯微外科,內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010030)

        腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome,CTS)是1854年由Paget 最早提出,是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受卡壓而表現(xiàn)出的一組臨床表現(xiàn)。CTS 是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。腕管內(nèi)最近掌側(cè)的結(jié)構(gòu)是正中神經(jīng),與其共存于腕管中的是9條肌腱[1,2]。CTS 的發(fā)病率中年女性多見,其中已絕經(jīng)的女性發(fā)病率可高達90%以上[3],男性患者中多有職業(yè)病史。CTS 最常見的臨床癥狀是正中神經(jīng)分布區(qū)即橈側(cè)3 個半手指(拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半)的疼痛及麻木感,更有較嚴重患者麻木感向手部或前臂放散(Tinel 征及Phlaen 試驗陽性),同時晚期有可能伴隨魚際肌萎縮[4]。診斷CTS 最佳的方法是神經(jīng)電生理檢查,其主要以肌電圖為主,多回報魚際肌及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有損害[5,6]。隨著“微創(chuàng)化”手術(shù)治療的進展,治療腕管綜合征的手術(shù)方法也逐漸趨于小切口微創(chuàng)化,經(jīng)查閱國內(nèi)外有關(guān)治療CTS 的不同微創(chuàng)化術(shù)式文獻并作一綜述。

        1 腕管解剖結(jié)構(gòu)

        腕管由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成,是一個由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁、屈肌支持帶為頂?shù)墓?纖維隧道。腕管內(nèi)有2-5 指的指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱和正中神經(jīng)通過。管內(nèi)的各指淺、深屈肌腱被屈肌總腱鞘(又稱尺側(cè)囊)包繞,常與小指滑膜腱鞘相通;拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘(又稱橈側(cè)囊)包繞,常與拇指的滑膜鞘相通[7]。

        由于其結(jié)構(gòu)呈“隧道”狀,隧道中包含了9 條肌腱及正中神經(jīng),而且腕管內(nèi)容納的各種組織較為堅韌,所以在這種情況下極易導(dǎo)致正中神經(jīng)受損,從而引發(fā) CTS[8]。

        2 CTS發(fā)生的相關(guān)因素

        2.1 解剖學(xué)因素

        腕管的容積減小或腕管內(nèi)容物增多都是引起CTS 的重要原因。⑴腕管容積減?。和蠊艿墓切越Y(jié)構(gòu)先天性異常均會導(dǎo)致腕管容積減小,有部分患有肢端肥大癥的患者也會造成同樣的情況。通常情況下,腕關(guān)節(jié)的過屈過伸活動也會不同程度造成腕管的容積減??;⑵腕管內(nèi)容物增多:如Colles 骨折、手舟狀骨骨折、手部月骨或舟狀骨脫位均會引起腕管容積減小,導(dǎo)致腕管內(nèi)持續(xù)性橫斷面積減少。另外,有部分患者腕管內(nèi)骨質(zhì)增生,也會導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多。另有報道表明,肌腱(蚓狀肌、掌長肌等)的變異也同時會導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多。另有學(xué)者經(jīng)過大量病例分析討論后得出,腕部腫瘤也會出現(xiàn)類似以上的情況,比如:腱鞘囊腫、腕部脂肪瘤、神經(jīng)瘤等。國外有專家表示,手腕部滑膜不同程度的增生肥厚也會造成上述情況。此外,腕部受疾?。ㄑ巡〉龋┗騽?chuàng)傷影響在腕管內(nèi)形成血腫,會直接導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多,繼而引起腕管內(nèi)壓力增高。

        2.2 生理性因素

        ⑴外力影響:經(jīng)大量研究表明,手部長期受到振蕩會引起CTS[9-11],包括建筑工人、手動操作機器人員等,但這類患者在臨床中所占比例較少;⑵神經(jīng)病理性或炎性疾病:Amundsen 等[12-14]學(xué)者指出,部分患者由于患有糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染等疾病而誘發(fā)了CTS,還有少部分患者是由于酒精中毒、曾接觸工業(yè)制劑而誘發(fā)CTS;⑶體液平衡改變:有研究表明,妊娠期及絕經(jīng)后女性是CTS 的易患人群[15]。由于女性在妊娠及絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平波動較大,會導(dǎo)致體液平衡發(fā)生重大變化,進而誘發(fā)CTS。也有學(xué)者提出,腎臟疾?。I功能不全、腎衰等)、長期進行血液透析的患者也是CTS 的高發(fā)人群;⑷其他生理性疾?。河形墨I提出,患有肥胖癥、SLE、硬皮病、淀粉樣變以及Paget 病等基礎(chǔ)性疾病者易誘發(fā)CTS[16,17]。

        3 CTS的治療

        3.1 保守治療

        CTS 本身有一定的自愈性,在早期治療過程中,有絕大部分患者神經(jīng)壓迫癥狀不明顯,對這類患者可以選擇非手術(shù)治療。保守治療主要包括以下幾類:⑴局部制動:Ortiz-Corredor F 等[18]指出,早期CTS患者即使不采取相關(guān)干預(yù)措施也可以在一定時間內(nèi)自愈,但是大部分患者實施后滿意度欠佳。另有學(xué)者提出[19],腕關(guān)節(jié)給予局部支具固定可對早期CTS 患者的功能改善有極大幫助。手腕部支具固定是臨床工作中經(jīng)常選用的一種方法,可使患者的腕部呈中立位[20],從而有效增加了腕管容積,在一定程度上起到了松解正中神經(jīng)的作用,緩解手部麻木感。⑵藥物治療或局部封閉:國內(nèi)外許多專家提出,口服藥物治療CTS 有一定療效[21],比如:神經(jīng)營養(yǎng)類藥物(各族維生素類)[22]、抗炎鎮(zhèn)痛類藥(NSAIDs)、皮質(zhì)類固醇激素類藥物等。綜合比較后發(fā)現(xiàn),以上各類藥物雖可以緩解CTS 患者的癥狀,但其效果只是暫時性的。更有學(xué)者提出,長期服用皮質(zhì)類固醇激素藥物易造成嚴重的并發(fā)癥,所以這類藥物不推薦長期服用。此外,神經(jīng)營養(yǎng)性藥物雖對部分CTS 患者癥狀有所緩解,但遠期療效不太滿意;NSAIDs 類抗炎鎮(zhèn)痛藥雖在早期治療CTS 過程中有一定的療效,但這類藥物僅僅在短期內(nèi)有效,遠期療效并不確切。綜上,口服各類藥物不是CTS 的最佳保守治療方案。在此基礎(chǔ)之上,Marshall 等[23]學(xué)者提出,局部封閉治療較口服藥物有效,具體實施方法為:在腕管遠端進針,由遠及近將類固醇激素與麻藥混合液注入腕管內(nèi),注入時應(yīng)防止進針太深而將藥液注入正中神經(jīng)內(nèi),造成正中神經(jīng)的醫(yī)源性壞死。Ashworth NL 等[24]提出,長期在腕管內(nèi)進行局部封閉會使腕管內(nèi)容物產(chǎn)生耐藥性,所以長期注入類固醇激素和麻藥混合液可使CTS 患者臨床療效減退。⑶其他治療方法:CTS 在中醫(yī)領(lǐng)域被稱作“痹癥”,可采用小針刀等方法進行腕部松解,從而緩解CTS 的臨床癥狀。有研究表明[25],中醫(yī)小針刀療法具有可行、便捷、經(jīng)濟以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。另有學(xué)者提出[26],用中醫(yī)類方法(針灸、推拿、小針刀等)可以治療早期輕度CTS,對于晚期嚴重的CTS 患者療效不可靠。

        3.2 手術(shù)治療

        目前來說,治療CTS 的方法首選手術(shù)治療,常用的手術(shù)方法有:傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)(OCTR)、內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)、小切口腕部正中神經(jīng)松解術(shù)(MICTR)。其中,有學(xué)者在ECTR 的范疇中提出:改良內(nèi)窺鏡下松解正中神經(jīng)術(shù)(IECTR)、關(guān)節(jié)鏡下腕管松解術(shù)、全內(nèi)窺鏡下腕管松解術(shù);在MICTR 的領(lǐng)域中提出:SWISS 推刀等各類推刀系統(tǒng)治療CTS。

        3.2.1 傳統(tǒng)開放式腕管松解術(shù)(OCTR)

        此方法基本操作步驟:患者取仰臥位,待上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,在上臂上氣囊止血帶。選取患肢掌側(cè)大小魚際紋交界處偏尺側(cè)切口,長3.0~6.0 cm,將腕橫韌帶(TCL)完全暴露于術(shù)野,從而在直視下把明顯增厚的TCL 完全切斷,使其下方明顯受壓的正中神經(jīng)松解,這樣既增加了腕管的容積,又降低了腕管內(nèi)壓力[27],有個別患者還需對正中神經(jīng)外膜進行徹底松解,從而達到正中神經(jīng)徹底松解的效果。此外,有報道稱,在切斷TCL 的同時,有部分患者滑膜有增生、肥厚的情況,這種情況下就應(yīng)該把增生的滑膜同時切除,從而減輕其對神經(jīng)的壓迫。

        3.2.2 內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)

        隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的進展,出現(xiàn)了各類內(nèi)鏡技術(shù)[28]。治療CTS 的手術(shù)方法逐漸由大切口演變?yōu)槲?chuàng)小切口,這種手術(shù)主要由內(nèi)窺鏡來完成,這種方法稱之為內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)(ECTR)。操作ECTR 的前提條件:由同一位經(jīng)驗豐富、手術(shù)技術(shù)成熟的高年資主任醫(yī)師完成。ECTR 具體實施方法:待臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,上肢上氣囊止血帶,一般選擇掌長肌與尺側(cè)腕屈肌之間的遠側(cè)腕橫紋以近2.0 cm 處,作一長1.0~2.0 cm 橫行切口,鈍性分離皮下組織,切開TCL 近側(cè)緣,這時手術(shù)通道位于TCL 下,之后找到掌長肌,鈍性分離后在其下找到正中神經(jīng)。緊貼TCL放置一“U”形保護槽,保護槽同時可以保護下方正中神經(jīng)不被損傷。用推刀由遠及近推割TCL,再次用內(nèi)窺鏡探查TCL 是否被徹底松解。IECTR 與ECTR 的區(qū)別在于:IECTR 的保護槽是半開放型保護槽,將正中神經(jīng)置于其背面并加以保護的同時可沿槽管插入內(nèi)鏡,觀察TCL 的遠、近端松解情況,同時,可在視頻監(jiān)視中直觀使用推刀,從而使TCL 切開更徹底。

        3.2.3 小切口行腕部正中神經(jīng)松解術(shù)(MICTR)

        國際上首例報道的腕部小切口手術(shù)是由Paine在1955年使用自己設(shè)計制作的手術(shù)刀具所完成的,繼Paine 之后的1992年,Wilson 等改良了小切口術(shù)式,采取腕橫紋處橫切口加掌側(cè)縱行切口切斷腕橫韌帶。1977年以后,國內(nèi)外各專家陸續(xù)報道有關(guān)小切口治療CTS 的不同術(shù)式[29,30]。小切口腕管松解術(shù)是近些年來比較常用的術(shù)式。小切口治療CTS 術(shù)式又分為橫行與縱行小切口,筆者下面以縱行小切口為例進行詳述。該術(shù)式均采用局部麻醉,取腕掌側(cè)遠端腕橫紋為進針點,由近及遠斜行45°進針,待患者有麻木過電感時稍退針,注射5%利多卡因5 mL逐層多點浸潤麻醉。具體手術(shù)方法:沿患者拇指掌側(cè)根部向尺側(cè)作一平行于腕橫紋的直線,從中、環(huán)指指蹼間作一直線,兩條直線交點處為腕管入口。以該點為界,由遠及近取縱向切口,長1.0~1.5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,鈍性分離TCL 與正中神經(jīng),可在直視下切斷明顯增厚的TCL。此外,部分患者需松解神經(jīng)外膜。有學(xué)者指出,切斷TCL 可以使用推刀來實現(xiàn),例如:周曉玲、李學(xué)淵等人所提出的應(yīng)用SWISS推刀系統(tǒng)切斷TCL 有較好的效果[31]。

        4 討論

        CTS 是多因素共同作用后產(chǎn)生的臨床疾病。根據(jù)歷年治療進展綜述,徹底治療CTS 主要依靠手術(shù)療法,且所有的手術(shù)治療均優(yōu)于非手術(shù)療法[32]。OCTR曾被認為是治療CTS 的首選方法,經(jīng)過臨床實踐后有學(xué)者提出OCTR 有可能引發(fā)一系列并發(fā)癥,如:術(shù)后墩柱部疼痛,腕部神經(jīng)、血管的損傷,術(shù)后瘢痕明顯及瘢痕痛等[33]。ECTR 與OCTR 比較,可有效避免術(shù)后手部墩柱部疼痛,但對于防止其他并發(fā)癥的出現(xiàn)并無改觀[34,35]。另外,在進行 ECTR 操作過程中,部分醫(yī)生因手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗不足,也可出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。且ECTR 的弊端在于其不是直視下進行手術(shù)操作,在一定程度上手術(shù)視野比較局限。除此之外,ECTR 手術(shù)費用較高,多數(shù)患者接受度較差。相比OCTR 和ECTR,MICTR 的術(shù)后并發(fā)癥概率明顯下降[36]。局麻下行MICTR 術(shù)具有手術(shù)費用低,術(shù)后患者滿意度高,且無需使用特殊設(shè)備,手術(shù)時間短,平均住院時間相對少等優(yōu)點[37],但MICTR 沒有OCTR 松解范圍廣,并且無法有效松解正中神經(jīng)的掌皮支。綜上所述,微創(chuàng)小切口治療CTS 在一定程度上優(yōu)于OCTR 和ECTR[38]。

        隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化的興起與進步,采取腕部小切口(MICTR)治療CTS 是一種微創(chuàng)、安全、費用相對較低的術(shù)式,術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),此術(shù)式適用范圍較廣,但有些患者還需采用OCTR 或ECTR 等術(shù)式來進行對癥治療。因此,在實際臨床工作中所選擇的術(shù)式必須符合患者的基本情況。此外,目前就小切口治療CTS 的手術(shù)方法還有不足之處,需要在臨床工作中研究與改進,期待有更加新型、適用的器械(如新式推刀等)來輔助臨床治療,以期對今后臨床中CTS 的治療有更大的幫助,以提高手術(shù)效果及患者滿意度。

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