張 莉，劉 宏，余衛(wèi)衛(wèi)，陳平平，戚方圓

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科，江蘇 南京 210009）

血管通路是血液透析（Hemodialysis，HD）患者的生命線[1]。USRDS顯示，超過(guò)80%的ESRDS患者首次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管（central venous catheter，CVC） 。我國(guó)的資料顯示，首次血液透析時(shí)血管通路的選擇，主要以無(wú)滌綸套導(dǎo)管（non-cuffed catheter， NCC）為主，達(dá)79.9%[2]。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是其最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)的導(dǎo)管的感染率不盡相同，2.9-11.3 1000/導(dǎo)管日。CRBSI直接影響導(dǎo)管的留置時(shí)間，增加感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等合并癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者平均住院日延長(zhǎng)5-20天，花費(fèi)8千-5萬(wàn)美金[3]。。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染對(duì)于減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少住院時(shí)間，降低死亡率有著極其重要的臨床意義。本文將普通透明敷料和洗必泰抗菌透明敷料應(yīng)用于首次血液透析采用無(wú)滌綸套頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年5月～2018年6月我院收治的首次透析采用頸內(nèi)靜脈無(wú)滌綸套導(dǎo)管患者177例作為研究對(duì)象，年齡18～80歲，其中對(duì)照組80例，實(shí)驗(yàn)組97例，兩組患者年齡，性別，透齡，基礎(chǔ)疾病均無(wú)明顯差異。置管操作均由本中心固定的兩名醫(yī)師進(jìn)行置管操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均是首次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院帶入導(dǎo)管的患者；②嚴(yán)重心功能不全、重度貧血、血液系統(tǒng)疾病、肝功能異常、活動(dòng)性出血及出血傾向；③有明確感染灶；④妊娠及哺乳期婦女。所有患者均同意參與本次試驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

無(wú)滌綸套導(dǎo)管均采用美國(guó)Tyco公司生產(chǎn)的一次性使用血液透析導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑4.5mm，導(dǎo)管長(zhǎng)度13.5cm。透明敷料：普通透明敷料（美國(guó)3M公司）。洗必泰抗菌透明敷料是美國(guó)3M公司生產(chǎn)的Tegaderm?CHG 抗菌靜脈注射固定用防水透氣敷料，型號(hào)1658R，敷料尺寸10cm ×12cm。

1.2.2 分組

按數(shù)字表法隨機(jī)分組，對(duì)照組血透患者采用普通透明敷料覆蓋穿刺部位，試驗(yàn)組患者采用洗必泰抗菌敷料覆蓋穿刺部位。兩組均采用常規(guī)消毒方法：以穿刺點(diǎn)為中心，使用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚范圍至少15cm ×15cm，消毒兩次。

1.2.3 導(dǎo)管維護(hù)方法

（1）無(wú)菌操作；（2）及時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料：至少每7天更換1 次敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)破損、潮濕、卷邊或穿刺點(diǎn)肉眼可見(jiàn)滲血滲液時(shí)，及時(shí)給予更換；（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)宣教；（4）加強(qiáng)導(dǎo)管自我維護(hù)的宣教（5）操作者均為經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核過(guò)關(guān)的腎科專科護(hù)理人員。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的患者；（2）有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等明確的臨床感染癥狀；（3）無(wú)其它明確感染灶；（4）至少1次外周血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（5）導(dǎo)管尖端以及至少1次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離出相同致病菌；（6）自導(dǎo)管留取的血標(biāo)本和外周靜脈留取的血標(biāo)本培養(yǎng)出同一病原體，并符合診斷CRBSI的血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)（導(dǎo)管血和外周血菌落計(jì)數(shù)比例＞3:1）或血培養(yǎng)報(bào)告陽(yáng)性時(shí)間差異（導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性和外周血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差）大于2小時(shí)。符合（5）、（6）任意一條或符合（1）～（4）可確診為CRBSI。置管后觀察30天。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析采用STATA/SE（12.0）軟件處理，CRBSI發(fā)生率（例／1000導(dǎo)管日）=感染例數(shù)/導(dǎo)管留置日×1000‰。

2 結(jié) 果

對(duì)照組CRBSI的發(fā)生率為6.33/1000導(dǎo)管日，試驗(yàn)組CRBSI的發(fā)生率為0.51/1000導(dǎo)管日。相較對(duì)照組，試驗(yàn)組中CRBSI的發(fā)生率降低了89.2%（調(diào)整后的IRR：0.108（0.013-0.858））。

3 討 論

本試驗(yàn)表明，Tegaderm?CHG 抗菌敷料可將首次血透臨時(shí)血管通路頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染降低89.2%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起CRBSI的病原菌多數(shù)為皮膚常居菌，血透導(dǎo)管管徑較粗，且由于頭部毛囊分泌物、頸靜脈周圍溫度高，使得細(xì)菌更易定植，易產(chǎn)生CRBSI[4]。本研究對(duì)照組使用的無(wú)菌透明敷料是現(xiàn)今臨床常用的敷料，其僅具有局部皮膚屏障保護(hù)功能，自身并無(wú)吸收滲血、滲液等功效，也無(wú)抗菌、抑菌的功能。Tegaderm?CHG 抗菌靜脈注射固定用防水透氣敷料是一種新型透明敷料，采用聚氨酯材料加低過(guò)敏的醫(yī)用壓敏膠制成，它由透明的粘性敷料和1塊凝膠墊組成，敷料中心部位的凝膠墊含有重量百分比為2%的葡萄糖酸氯己定（英文全稱CHG），該抑菌劑具有廣泛抗細(xì)菌和抗真菌活性，覆蓋穿刺點(diǎn)后其抗菌作用持續(xù)釋放至皮膚及導(dǎo)管下方，阻隔外侵37種微生物，包括革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌及真菌，在國(guó)外感染預(yù)防及感染治療中已得到廣泛應(yīng)用，具有全透明便于觀察穿刺點(diǎn)、黏貼牢固等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果表明，Tegaderm?CHG 抗菌敷料對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生具有顯著的預(yù)防效果，可將導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率降低89.2%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），值得臨床推廣應(yīng)用。

本試驗(yàn)也存在著一些不足，第一：本試驗(yàn)樣本量較?。?77例），第二，本試驗(yàn)導(dǎo)管觀察時(shí)間較短（30天），應(yīng)該延長(zhǎng)時(shí)間觀察新型敷料對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的影響。此外，本試驗(yàn)中，試驗(yàn)組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這與試驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組感染率降低不一致，應(yīng)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。

本試驗(yàn)表明，新型敷料對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生是有作用的，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及在長(zhǎng)期導(dǎo)管中進(jìn)行觀察[5]。