張春秀

（廣東省梅州市婦保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，廣東 梅州 514011）

電子病歷因?yàn)闀鴮懣旖?，?guī)范，簡潔明了，在臨床上的應(yīng)用價(jià)值十分廣泛。在電子病歷質(zhì)量管理中實(shí)施PDCA循環(huán)，可有效提升電子病歷的質(zhì)量[1]。本文的研究內(nèi)容即為PDCA循環(huán)在產(chǎn)房電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用方法及臨床效果進(jìn)行研究和分析。

1 實(shí)施方法

1.1 計(jì)劃階段（plan）

（1）對產(chǎn)科100份管理前護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和分析，發(fā)現(xiàn)其中有10份病歷不合格，合格率為90%。其中不合格的原因主要有無本人的親筆簽名。書寫內(nèi)容盲目復(fù)制粘貼，不符合患者的實(shí)際病情，甚至有前后矛盾的問題。產(chǎn)前相關(guān)指標(biāo)缺少，產(chǎn)時(shí)未繪制產(chǎn)程圖或圖與實(shí)際情況不符。新生兒出生前后無觀察記錄。（2）分析原因發(fā)現(xiàn)，臨床對護(hù)理記錄單的書寫沒有統(tǒng)一的要求，助產(chǎn)士在書寫時(shí)隨意記錄，難免出現(xiàn)偏差。產(chǎn)房工作雜亂無規(guī)律，加上護(hù)理人員常需要救助危重產(chǎn)婦，容易漏記或隨意復(fù)制他人病歷內(nèi)容，導(dǎo)致記錄與真實(shí)情況不符，前后矛盾。低年資的護(hù)理人員尤其有這方面的問題。個(gè)人電子病歷的管理不嚴(yán)格，護(hù)理人員之間可以隨意互接對方的用戶名和口令書寫病歷。書寫完成的病歷需要通過到床前反饋，因?yàn)椴糠肿o(hù)理人員休息，導(dǎo)致簽名不及時(shí)或修改。（3）制定計(jì)劃和目標(biāo)，對電子病歷的書寫進(jìn)行統(tǒng)一要求，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核成績合格的才可以入職工作。對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能和法律意識的培養(yǎng)，對護(hù)理病歷的質(zhì)量控制方法進(jìn)行改進(jìn)[2]。

1.2 實(shí)施階段（do）

（1）細(xì)化書寫規(guī)范及核對要求，醫(yī)院需要制定病歷書寫規(guī)范相關(guān)制度，要求產(chǎn)房內(nèi)按照統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷。送出產(chǎn)房的病歷必須有第二人進(jìn)行核對。定期抽查病歷，發(fā)現(xiàn)其中已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題，及時(shí)更正，保證病歷質(zhì)量。（2）完善電子模板，配合電腦房的工作，隨時(shí)修改完善電子病歷模板，保證護(hù)理記錄單沒有遺漏，操作簡單。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，組織全體護(hù)理人員進(jìn)行產(chǎn)房文書書寫，病歷書寫細(xì)則等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并定期組織科室，保證每一位護(hù)理人員能熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。（4）提高低年資護(hù)理人員的的業(yè)務(wù)素質(zhì)。定期對低年資護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)，每個(gè)季度對護(hù)理人員進(jìn)行考核，尤其要注意其對妊娠合并癥的處理技能掌握情況。（5）嚴(yán)格執(zhí)行電子病歷管理制度，每人有各自的登錄電子護(hù)理病歷的用戶名和口令，完成操作后及時(shí)推出自己的系統(tǒng)。（6）強(qiáng)化證據(jù)意識。增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，對于一些原則性的數(shù)據(jù)，一定要保證其準(zhǔn)確和真實(shí)性，打印病歷前，有另一人核對并簽字后送出科室。

1.3 檢查階段（check）

質(zhì)控人員月底抽查15份在院病歷，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，計(jì)算得分，并將得分作為評估護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.4 處理階段（action）

將護(hù)理質(zhì)控結(jié)果以書面的形式進(jìn)行反饋，分析其中存在的缺陷，指導(dǎo)整改方案并監(jiān)督落實(shí)。對于得分在95分以下的病歷，在分析原因的同時(shí)，還應(yīng)對該份病歷的記錄者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量扣分處理，該分?jǐn)?shù)與護(hù)理人員的工資掛鉤，以鼓勵護(hù)理人員的工作積極性[3]。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后護(hù)理病歷質(zhì)量管理比較

經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，實(shí)施質(zhì)量管理前，100份病歷中20例不合格，不合格率為20%。實(shí)施質(zhì)量管理后，100份病歷中8例不合格，不合格率為8%。組間差異顯著，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行質(zhì)量管理后護(hù)理書寫評分為99.12分，管理前評分為89.34分，管理后顯著高于管理前，組間差異顯著，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

產(chǎn)房內(nèi)的病歷書寫主要內(nèi)容有產(chǎn)前記錄，產(chǎn)時(shí)記錄及新生兒出生記錄等，書寫內(nèi)容及復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于病房病歷。臨床實(shí)際工作中，助產(chǎn)士因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度大，風(fēng)險(xiǎn)高，工作無規(guī)律及較強(qiáng)的工作責(zé)任感，工作中極易產(chǎn)生疲勞感，影響護(hù)理工作的質(zhì)量。導(dǎo)致臨床在實(shí)際工作中，電子護(hù)理病歷質(zhì)量一直較低。近年來醫(yī)患糾紛的發(fā)生率較高，原因主要在于，護(hù)理病歷不再是單純患者病情的記錄，還具有一定的法律約束作用。在臨床實(shí)際工作中，因?yàn)椴v書寫不規(guī)范導(dǎo)致的護(hù)患糾紛十分常見，故提供護(hù)理病歷質(zhì)量的重要性較高。

通過PDCA循環(huán)管理護(hù)理病歷，優(yōu)點(diǎn)在于，方便分析目前護(hù)理病歷中存在的問題，根據(jù)問題制定工作目標(biāo)和計(jì)劃，實(shí)施改進(jìn)方案，保證護(hù)理效果。反復(fù)的進(jìn)行這一循環(huán)過程，可以達(dá)到最終的管理目標(biāo)。病歷在科室內(nèi)檢查把關(guān)后再打印送出科室保存，期間有第二人進(jìn)行核對并簽字。這就要求有配套的核對要求和獎懲細(xì)則癥狀，增強(qiáng)助產(chǎn)士的工作責(zé)任心，消除其依賴他人的心理。準(zhǔn)確及時(shí)的處理和記錄產(chǎn)婦的信息，降低護(hù)患糾紛的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，接受護(hù)理病歷質(zhì)量管理后的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于接受管理前的指標(biāo)，證實(shí)了在產(chǎn)房電子病歷的的管理中實(shí)施PDCA循環(huán)的顯著效果。

綜上所述：在產(chǎn)房電子病歷的的管理中實(shí)施PDCA循環(huán)可以保證病歷的質(zhì)量，提升滿意度。