李鎮(zhèn)秀*，蕭燕華，郭浩洋

（中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科，廣東 廣州 510060）

鼻咽癌是廣東常見(jiàn)的惡性腫瘤，鼻咽癌確診時(shí)患者大部分已處于中晚期，主要以放化療綜合治療為主，鼻咽癌患者可因視物模糊、放化療等因素的原因發(fā)生跌倒，跌倒是指患者身體的任何部位（ 不包括雙腳） 因失去平衡意外觸及地面或其他低于平面的物體[1]。本文回顧性分析34例跌倒事件，對(duì)引起跌倒的主要誘因進(jìn)行分析，為減少跌倒事件的發(fā)生制訂更好的護(hù)理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年2月7日至2018年1月10日在鼻咽科發(fā)生的鼻咽癌患者跌倒34例，其中男24例，占70.6%，年齡為50.54±13.34歲，女10例，占29.4%，年齡為44.90±10.20歲。初治31例，其中伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例；復(fù)發(fā)3例，其中伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例。其中III期13例，IV期21例。

1.2 方法

檢索2014年2月7日至2018年1月10日在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital imformation System，HIS）上報(bào)的護(hù)理不良事件中的鼻咽癌跌倒患者，共檢索出34例鼻咽癌跌倒患者，根據(jù)患者住院號(hào)在醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中檢索患者信息，內(nèi)容包括患者姓別、年齡、跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、24小時(shí)內(nèi)用藥、有無(wú)目擊者、跌倒傷害情況、放化療情況、骨髓抑制情況、生化情況等。

1.3 結(jié) 果

34例鼻咽癌跌倒患者相關(guān)情況構(gòu)成比分析：①年齡：男性24例，占70.6%，年齡為50.54±13.34歲，女10例，占29.4%，年齡為44.90±10.20歲。男性跌倒患者比女性多。發(fā)生跌倒的年齡段以40～59歲最多，占52.9%，其次為20-39歲，占23.5%；②文化程度：大專(zhuān)以下為主，占73.5%，大專(zhuān)及以上占26.5%；③跌倒地點(diǎn)：發(fā)生在廁所及病房最多見(jiàn)，各占44.1%、32.5%，家里及其它地方3例，均占8.8%，走廊2例，占5.9%；④跌倒的時(shí)間點(diǎn)和季節(jié)分布：跌倒發(fā)生的主要時(shí)間段為6:01-8:00、10:01-12:00、4:01-6:00、8:01-10:00，分別占17.6%、14.7%、11.8%、11.8%。發(fā)生的季節(jié)以夏季、冬季多見(jiàn)，分別占41.2%、29.4%；⑤跌倒時(shí)的主要活動(dòng)：以行走/散步、如廁為主，分別占38.2%、35.3%；⑥目擊跌倒活動(dòng)者：以患者家屬最多，占38.2%，其次為無(wú)目擊者，占35.3%。⑦跌倒傷害：有損傷20人，占58.8%，其中以頭面部損傷多見(jiàn)，無(wú)任何損傷14人，占41.2%。

2 跌倒原因分析

2.1 放化療因素

各有32.4%的跌倒患者發(fā)生在化療3天內(nèi)及化療3～7天內(nèi)，跌倒患者中放療22人，尚處于誘導(dǎo)化療中11人，誘導(dǎo)化療常用TP方案或TPF方案，同期方案常用順鉑或洛鉑，對(duì)胃腸道影響較大，患者常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降，部分患者因放療出現(xiàn)口腔黏膜炎而疼痛影響進(jìn)食，食物攝入不足導(dǎo)致機(jī)體能量不足，體質(zhì)虛弱，加上大劑量水化和利尿，患者易出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鈉等。電解質(zhì)紊亂時(shí)患者可出現(xiàn)精神差、機(jī)體無(wú)力等癥狀，本組病例中出現(xiàn)低血鉀者10人，占29.4%，出現(xiàn)低血鈉者21人，占61.8%；放化療可產(chǎn)生骨髓抑制，貧血患者常常出現(xiàn)乏力，本組病例中輕度貧血、中度貧血、重度貧血者各占44.1%、8.8%、5.9%。

2.2 其他藥物因素

放化療患者常因口腔黏膜炎而出現(xiàn)疼痛，奧施康定常用于鼻咽癌患者的止痛治療，口服奧施康定易出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈乏力等不良反應(yīng)。另外患者由于對(duì)癌癥的恐懼和長(zhǎng)時(shí)間的治療會(huì)產(chǎn)生一些不良的情緒如焦慮、抑郁等，導(dǎo)致失眠，安眠藥的使用如安定也可影響患者的精神狀態(tài)。奧氮平已被證實(shí)可以用于防治化療相關(guān)性的惡心嘔吐，主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈[2]。本組病例中有3例患者跌倒前24小時(shí)內(nèi)有使用奧氮平。另有一例合并糖尿病患者打胰島素后未進(jìn)食而引發(fā)跌倒。

2.3 其他因素

發(fā)生跌倒時(shí)無(wú)家屬陪護(hù)21人，占61.8%，有家屬陪護(hù)13人，占38.2%。發(fā)生跌倒原因可能有以下：護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，對(duì)患者及家屬預(yù)防跌倒的指導(dǎo)不足；患者文化程度大部分不高或是言語(yǔ)溝通不良，理解跌倒相關(guān)知識(shí)能力不足；部分患者雖有陪護(hù)，但還是發(fā)生跌倒，可能是家屬對(duì)預(yù)防跌倒的知識(shí)未掌握或不重視，或是患者對(duì)自我能力的評(píng)價(jià)過(guò)高或者不愿意麻煩家屬；患者不愿意麻煩護(hù)士，甚至對(duì)跌倒不重視，本組病例中有3例患者跌倒后自覺(jué)無(wú)不適自行回床，未及時(shí)告知護(hù)士。跌倒多發(fā)生在如廁時(shí)或如廁后回床途中，可能是因?yàn)榛颊弑忝鼗蚋篂a長(zhǎng)時(shí)間如廁，突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓，出現(xiàn)一過(guò)性暈厥而跌倒；跌倒多發(fā)生在6:01-8:00，因這段時(shí)間地面比較濕滑、可因患者未穿防滑鞋、未進(jìn)食早餐、或患者突然起床等而引起跌倒。跌倒多出現(xiàn)在夏季，可能是因?yàn)橄奶烊菀壮龊梗啾绕渌竟?jié)更易出現(xiàn)疲乏。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育

入院時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行跌倒評(píng)估，尤其是對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估。另外在化療當(dāng)天要對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估主要包括近三個(gè)月內(nèi)有無(wú)跌倒史、合并癥、7天內(nèi)用藥史、感覺(jué)障礙、活動(dòng)能力、步態(tài)、視覺(jué)、是否有貧血/眩暈、是否骨轉(zhuǎn)移、是否電解質(zhì)紊亂等。告知患者治療期間可能會(huì)出現(xiàn)跌倒，外出放療或散步或回家時(shí)必須有家屬陪同，對(duì)所有患者行預(yù)防跌倒相關(guān)健康教育。尤其對(duì)于文化程度不高和溝通不良的患者和家屬，要耐心講解，使患者和家屬認(rèn)識(shí)到預(yù)防跌倒的重要性和把握重點(diǎn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體位改變?nèi)缟舷麓矔r(shí)、如廁后，動(dòng)作要緩慢，不可操之過(guò)急。教會(huì)患者“起床三步曲”：先在床上坐30s，無(wú)不適后再在床邊坐30s，無(wú)不適后在床邊站30s后再行走[3]。如廁時(shí)間不可以過(guò)長(zhǎng)，如出現(xiàn)便秘時(shí)可進(jìn)食高纖維素食物、使用緩泄劑等。對(duì)于跌倒高?；颊邍诨颊咭欢ㄒ艏覍倥阃?，注意不要留老年家屬，以便患者活動(dòng)時(shí)有人扶持。

3.2 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)

對(duì)于高血壓、糖尿病患者，要注意血壓、血糖的變化，囑患者按時(shí)服藥和進(jìn)食。如患者有使用化療藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、止痛藥等，要告知患者藥物的不良反應(yīng)，有頭暈等不適時(shí)要注意臥床休息。放化療患者往往因惡心嘔吐、口腔疼痛而進(jìn)食減少，要告知患者營(yíng)養(yǎng)與能量的重要性，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，適當(dāng)口服鹽水或湯里多放點(diǎn)鹽可減少低鈉血癥的發(fā)生，必要時(shí)可口服營(yíng)養(yǎng)液或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

3.3 加強(qiáng)病情觀察

對(duì)于出現(xiàn)惡心嘔吐患者，囑患者少量多餐，清淡飲食，及時(shí)清理嘔吐物和漱口，注意房間通風(fēng)。做好放化療相關(guān)健康教育，告之患者5-氟尿嘧啶可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉，隨時(shí)注意患者的精神狀態(tài)，嘔吐嚴(yán)重者和腹瀉患者要注意關(guān)注患者的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，是否出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀等，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充電解質(zhì)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等。陳立麗等研究指出口腔黏膜炎的發(fā)生增加了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4]，對(duì)于發(fā)生口腔黏膜炎的患者，指導(dǎo)患者注意保持口腔的清潔，多漱口，可應(yīng)用貫新克、金因肽等促進(jìn)黏膜的愈合，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥和消炎藥。

3.4 加強(qiáng)環(huán)境管理

地面保持清潔干燥，對(duì)于早上病房和走廊清潔時(shí)，潮濕的環(huán)境要放置警示牌，浴室、廁所和走廊設(shè)置扶手，床頭和廁所設(shè)置呼叫鈴，定時(shí)檢測(cè)呼叫鈴的有效狀態(tài)，指導(dǎo)患者要穿合身的衣服和防滑鞋，勿穿一次性拖鞋。夜班護(hù)士留意病房是否開(kāi)啟地?zé)簟?/p>

鼻咽癌患者可因多種因素發(fā)生跌倒，應(yīng)重視患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確地評(píng)估患者和做好患者的預(yù)防跌倒健康教育，加強(qiáng)患者防跌倒的意識(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)處理電解質(zhì)異常，糾正貧血，減少跌倒不良事件的發(fā)生，對(duì)發(fā)生跌倒患者及時(shí)處理。