陳瑤 劉麗英

膿毒性休克主要是由于嚴(yán)重的膿毒癥引起的難以糾正的休克，常發(fā)展為多器官障礙綜合征（MODS），甚至死亡[1]。如何提高膿毒性休克患者的治療水平，挽救更多生命，已成為研究的熱點(diǎn)。由于膿毒性休克患者全身血管擴(kuò)張、液體滲入第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，組織灌注低，因此早期液體復(fù)蘇是治療的關(guān)鍵[2-3]。但目前對(duì)液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)、劑量、速度等存在爭(zhēng)議[4]。本文旨在研究快速大量液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇兩種方法，探尋更有效的治療方法，提高膿毒性休克救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院治療的97例膿毒性休克患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者診斷均符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）APACHEⅡ≥12分，MODS評(píng)分≥5分；（3）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病72 h以上者；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）嚴(yán)重心腎功能不全或合并惡性腫瘤。隨機(jī)分為對(duì)照組（48例）和觀察組（49例）。對(duì)照組男29例，女19例，平均年齡（43.22±10.63）歲；疾病原因：多發(fā)性創(chuàng)傷8例，術(shù)后腹腔感染9例，重癥肺炎9例，膿胸8例，急性重癥胰腺炎6例，腸梗阻5例，急性腎盂腎炎3例。觀察組男30例，女19例，平均年齡（42.87±10.56）歲；疾病原因：多發(fā)性創(chuàng)傷7例，術(shù)后腹腔感染10例，重癥肺炎8例，膿胸8例，急性重癥胰腺炎7例，腸梗阻5例，急性腎盂腎炎4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)行機(jī)械通氣，各項(xiàng)常規(guī)檢查，記錄尿量，建立靜脈通道，測(cè)定中心靜脈壓（CVP），抗感染及升壓治療。

液體復(fù)蘇：（1）對(duì)照組給予快速、充分液體復(fù)蘇治療。即復(fù)蘇1 h內(nèi)輸入1 000～1 500 ml液體，6 h內(nèi)達(dá)到以下要求CVP：8～12 mm Hg，收縮壓＞90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓＞60 mm Hg，尿量1～1.5 ml/（kg·h），如未達(dá)到以上目標(biāo)，繼續(xù)補(bǔ)液、輸血、強(qiáng)心等治療，直至達(dá)標(biāo)。（2）觀察組給予限制性液體復(fù)蘇；即復(fù)蘇1 h內(nèi)迅速補(bǔ)液500～1 000 ml，將MAP維持在50～60 mm Hg，尿量0.5～1.0 ml/（kg·h）后，減慢輸液速度，限制補(bǔ)液量，補(bǔ)液量保持＜3 000 ml/d，MAP維持在50 mm Hg左右。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、補(bǔ)液量及24 h乳酸清除率；24 h乳酸清除率=（治療前乳酸值-治療24 h后乳酸值）/治療前乳酸值×100%。（2）記錄復(fù)蘇7 d后患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、乳酸水平。（3）記錄每分輸出量（CO）、心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿心肌肌鈣蛋白（cTnI）。（4）急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分：主要包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分，最后得分為三者之和，最高分71分，分值越高表示病情越重；多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分：主要包括PaO2/FiO2、血清肌酐、血清總膽紅素、PAHR、血小板計(jì)數(shù)及GCS評(píng)分6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。（5）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組，24 h乳酸清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者治療后HR、乳酸水平較治療前顯著降低，CVP、MAP較治療前顯著升高，且觀察組治療后HR、乳酸水平顯著低于對(duì)照組，CVP、MAP顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床治療情況比較 （±s）

表1 兩組患者臨床治療情況比較 （±s）

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 入住ICU時(shí)間（d） 補(bǔ)液量（ml） 24 h乳酸清除率（%）觀察組（n=49） 4.72±1.43 8.23±2.46 3 767.23±55.79 31.81±9.53對(duì)照組（n=48） 6.68±1.97 12.51±3.27 7 675.61±72.54 20.52±5.38 t值 5.616 7.294 297.818 7.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 （x-±s）

2.3 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較

治療后觀察組CO、LVEF顯著高于對(duì)照組，cTnI低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后心功能指標(biāo)比較 （x-±s）

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分比較

兩組患者治療后APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分均較治療前顯著下降，且觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分比較[分，（x-±s）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

治療過(guò)程中，觀察組患者M(jìn)ODS、ARDS、DIC發(fā)病率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

膿毒性休克是一種多由感染所致的炎性反應(yīng)綜合征，常表現(xiàn)為單個(gè)或者多個(gè)器官功能障礙，其病情進(jìn)展快，病死率高。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙，使得各組織器官處于重度缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，使機(jī)體處于一種惡性循環(huán)狀態(tài)[5]。

由于液體復(fù)蘇可以補(bǔ)充患者血容量，改善機(jī)體循環(huán)功能，顯著降低炎性反應(yīng)，因此在臨床上得到普遍應(yīng)用。傳統(tǒng)認(rèn)為膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)采取快速、大量的液體復(fù)蘇；但近年有研究顯示積極液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)血液丟失，使其內(nèi)環(huán)境更加紊亂[6-8]。而限制性液體復(fù)蘇通過(guò)控制輸入速度及輸入相對(duì)補(bǔ)液量為原則，在復(fù)蘇治療與機(jī)體原環(huán)境之間尋找平衡點(diǎn)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境得到顯著改善，又能夠避免失代償所導(dǎo)致的后果[9-10]。

本研究通過(guò)對(duì)積極液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者中的應(yīng)用比較，結(jié)果顯示觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、補(bǔ)液量顯著低于對(duì)照組，24 h乳酸清除率高于對(duì)照組；兩組患者治療后HR、乳酸水平較治療前顯著降低，CVP、MAP較治療前顯著升高，且觀察組治療后HR、乳酸水平顯著低于對(duì)照組，CVP、MAP顯著高于對(duì)照組；治療后觀察組CO、LVEF顯著高于對(duì)照組，cTnI低于對(duì)照組；兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分均較治療前顯著下降，且觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降；治療過(guò)程中，觀察組患者M(jìn)ODS、ARDS、DIC發(fā)病率顯著低于對(duì)照組。提示限制性液體復(fù)蘇可以顯著改善患者機(jī)體微循環(huán)，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥有重要的價(jià)值，其可能因限制性液體復(fù)蘇治療時(shí)機(jī)體液體正平衡程度輕，再灌注損傷輕以及組織間隙滲液較少等有關(guān)[11-13]。高京嬌[14]對(duì)57例膿毒性休克患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示限制性液體復(fù)蘇可以顯著改善膿毒性休克患者的心肌功能和血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇可以提高膿毒性休克患者療效，顯著改善血流動(dòng)力學(xué)和心肌功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。