摘 要：本文通過(guò)分析公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)行為的影響因素，為分級(jí)診療制度的進(jìn)一步完善提供依據(jù)。CHNS采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，本文選取18歲及以上為樣本，利用Logistics回歸分析方法對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡、受教育程度、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度、區(qū)域差異、醫(yī)療保險(xiǎn)等是公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的主要因素。結(jié)論：提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能;加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳，提高患者基層就醫(yī)意識(shí);建立一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;影響因素;就醫(yī);基層醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2019）12-0185-03

分級(jí)診療制度是新醫(yī)改要求建立的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首要。2019年，分級(jí)診療繼續(xù)成為新醫(yī)改的重點(diǎn)，但在建設(shè)方面，目前存在的問(wèn)題仍是基層不強(qiáng)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，80%的健康問(wèn)題都可以在基層醫(yī)院得到很好的解決，因此基層醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)為患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職能。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2018年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比上一年增加了10615個(gè)，占比達(dá)到了94.6%，但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全年診療人次占比則由2015年的56.4%下降到了53.1%，尚未達(dá)到在分級(jí)診療試點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)中承擔(dān)不低于65%的診療量要求?？梢?jiàn)如何引導(dǎo)公眾有序就醫(yī)，是分級(jí)診療制度建設(shè)的關(guān)鍵，只有全面掌握公眾就醫(yī)選擇的影響因素，才能有針對(duì)性地對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革和完善，從而更好地滿足公眾的求醫(yī)需要。本文利用CHNS微觀數(shù)據(jù)，聚焦于分析公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的影響因素，為分級(jí)診療制度的進(jìn)一步完善提供依據(jù)。

一、 資料與方法

（一）Logistic模型構(gòu)建

本文采用二元多因素Logistics回歸方法對(duì)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其回歸方程如下：

式（1）中，p表示選擇基層醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的概率，1表示選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，0表示選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該模型中將事件發(fā)生概率p=p（y=1|x）轉(zhuǎn)換成發(fā)生比p/（1-p），并取自然對(duì)數(shù)ln[p/（1-p）]，記為logit（P）。其中，β0-βk為待估參數(shù)，x1，…xk主要表示就醫(yī)選擇的影響因素指標(biāo)。

（二）資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2015年進(jìn)行的中國(guó)居民健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的數(shù)據(jù)，由CHNS網(wǎng)站于2018年最近更新，內(nèi)容涉及社區(qū)組織和項(xiàng)目、家庭和個(gè)人經(jīng)濟(jì)、人口和社會(huì)因素等。該調(diào)查涉及360個(gè)社區(qū)樣本，7319個(gè)家庭樣本，以及20914個(gè)居民樣本。在被調(diào)查之前，所有調(diào)查對(duì)象需要簽訂同意書(shū)，并由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與健康所倫理審查委員會(huì)負(fù)責(zé)審查。

（三）變量選擇及說(shuō)明

1. 被解釋變量

選擇調(diào)查對(duì)象就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為被解釋變量，記為就醫(yī)選擇Y。在實(shí)際數(shù)據(jù)處理中，去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的樣本中剔除就醫(yī)選擇“私人診所”“其他診所”“其他醫(yī)院”“在家”或“其他”的樣本;將就醫(yī)選擇“鄉(xiāng)醫(yī)院”“鄉(xiāng)計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”“村診所/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”或“單位診所”的四個(gè)選項(xiàng)合并為基層醫(yī)院，并將其他選項(xiàng)合并為縣級(jí)以上醫(yī)院。

2. 解釋變量

解釋變量為公眾選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的影響因素，結(jié)合研究項(xiàng)目所涉及內(nèi)容，解釋變量將從以下五個(gè)方面進(jìn)行選?。孩偃丝谔卣?，主要包括性別、年齡、受教育年限、婚姻以及戶口登記情況。受教育年限根據(jù)問(wèn)題“你受過(guò)幾年正規(guī)的學(xué)校教育”，按照中國(guó)現(xiàn)行的教育制度進(jìn)行轉(zhuǎn)換;在婚姻選項(xiàng)中，將“未婚、離婚、喪偶、分居”四種選項(xiàng)合并為無(wú)配偶;戶籍選擇調(diào)查所在地。②經(jīng)濟(jì)狀況，用家庭人均收入來(lái)反映。考慮到調(diào)查數(shù)據(jù)中家庭總收入的缺失值過(guò)多，家庭人均收入采用每個(gè)家庭成員收入和家庭整體收入之和除以家庭人數(shù)求平均值的方法獲得。③潛在的醫(yī)療需求，包括實(shí)際健康狀況和自我評(píng)估的健康狀況。選擇問(wèn)題“疾病或傷害的嚴(yán)重程度”作為實(shí)際健康狀況，“你認(rèn)為你現(xiàn)在的健康狀況怎么樣”作為自評(píng)健康狀況。④區(qū)域分布，將調(diào)查地點(diǎn)劃分為中、東、西地區(qū)。⑤其他，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)和報(bào)銷比例。公眾參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型中，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩類醫(yī)療保險(xiǎn)主要是針對(duì)城鎮(zhèn)居民的，在實(shí)際處理中將兩者合并，記為城鎮(zhèn)醫(yī)療。

3. 樣本選擇與賦值

2015年，CHNS調(diào)研中自評(píng)健康狀況只針對(duì)成年人進(jìn)行調(diào)研，同時(shí)考慮到未成年人的就醫(yī)行為一般由其監(jiān)護(hù)人決定，因此選取18歲及以上為樣本，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理后共獲得有效樣本1373人。具體變量選擇及說(shuō)明如表1所示。

二、 計(jì)量模型結(jié)果分析

（一）Logistics回歸結(jié)果

為了找出公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的影響因素并分析其影響程度，本文以就醫(yī)選擇為因變量，以年齡、性別等15個(gè)因素為自變量進(jìn)行二元多因素Logistics回歸分析，同時(shí)運(yùn)用逐步回歸方法將各因素逐步納入Logistics回歸中，分別得到回歸結(jié)果，見(jiàn)表2所示。

（二）影響因素回歸結(jié)果分析

通過(guò)對(duì)兩個(gè)回歸結(jié)果進(jìn)行比較可知，逐步回歸刪除5個(gè)不顯著變量后，各項(xiàng)解釋變量的系數(shù)、符號(hào)以及顯著性水平都沒(méi)有發(fā)生大的變化，結(jié)果表明模型（1）擬合較好。OR>1（β<0）表示在其他變量不變的情況下，隨著該初始變量值的增加，公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率發(fā)生比增加，反之則減少。

1. 社會(huì)人口學(xué)特征

公眾的年齡、受教育程度和婚姻狀況這三個(gè)變量的等級(jí)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡對(duì)就醫(yī)行為的影響顯著（P=0.009<0.05），OR=1.009大于1，表明其他條件不變的情況下，年齡大的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的可能性越大;受教育程度對(duì)就醫(yī)行為也有顯著影響（逐步回歸結(jié)果中P=0.044<0.05），OR=0.974表明差異不明顯;婚姻狀況對(duì)就醫(yī)行為也存在顯著影響（P=0.015<0.05），OR=0.692表明在其他條件不變的情況下，在婚人群選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率是非在婚人群的0.692倍。而性別和戶籍登記狀況兩個(gè)因素對(duì)公眾的就醫(yī)行為沒(méi)有顯著影響（P>0.05）。

2. 經(jīng)濟(jì)狀況和其他

家庭人均收入和報(bào)銷比例兩個(gè)變量對(duì)公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無(wú)顯著性意義（P>0.05）。劉寧等學(xué)者認(rèn)為收入和報(bào)銷比例均影響就醫(yī)選擇，可能由于收入、報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)存在缺失值多、統(tǒng)計(jì)不精確等問(wèn)題而造成在本研究中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

3. 潛在醫(yī)療需求

醫(yī)療需求中的兩個(gè)變量實(shí)際健康狀況和自評(píng)健康狀況對(duì)公眾的就醫(yī)行為均存在顯著影響。實(shí)際健康狀況（患病程度）在不同等級(jí)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002<0.05），OR=0.794表明在其他條件不變的情況下，患有嚴(yán)重疾病的人群選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率是未患嚴(yán)重疾病人群的0.794倍。自評(píng)健康狀況在不同等級(jí)上的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010<0.05），OR=0.841表明在其他條件不變情況下，自評(píng)健康狀況較差的患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的概率是自評(píng)狀況較好的0.841倍。

4. 區(qū)域分布

東、中、西部地區(qū)間的差異對(duì)就醫(yī)選擇存在顯著影響。在其他條件不變情況下，和西部地區(qū)相比，中部（OR=1.991，P=0.000<0.05）和東部（OR=1.843，P=0.000<0.05）兩個(gè)地區(qū)患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為概率分別是西部地區(qū)的1.991倍和1.843倍。

5. 醫(yī)療保險(xiǎn)

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的變量中有三種類型醫(yī)療保險(xiǎn)在不同等級(jí)上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新農(nóng)合對(duì)公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為有顯著影響（OR=2.047，P=0.000<0.05），在其他條件不變的情況下，參加新農(nóng)合患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為概率是未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的2.047倍。公費(fèi)醫(yī)療（OR=0.623，逐步回歸結(jié)果中P=0.011<0.05）、城鎮(zhèn)醫(yī)療（OR=0.751，逐步回歸結(jié)果中P=0.034<0.05）兩個(gè)因素對(duì)公眾的就醫(yī)選擇均有顯著影響;在其他條件不變的情況下，和無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)患者相比，參加公費(fèi)醫(yī)療或城鎮(zhèn)醫(yī)療的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率分別為0.623倍和0.751倍。而參加商業(yè)保險(xiǎn)的患者與無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者相比，對(duì)公眾選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的行為在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性意義（P>0.05）。

三、 結(jié)論及建議

（一）結(jié)論

Logistic回歸結(jié)果表明，年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療需求、地區(qū)差異、醫(yī)療保險(xiǎn)等是公眾就醫(yī)選擇的決定性因素。年齡影響就醫(yī)行為，年紀(jì)較大的患者基層醫(yī)院就醫(yī)的行為意向越強(qiáng)烈;受教育程度越低、非在婚、身體越健康的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越大;而經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)的患者選擇基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越大。由于新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)醫(yī)療的保障水平、報(bào)銷比例有著顯著差異，直接導(dǎo)致選擇基層醫(yī)院意向的影響程度不同，甚至出現(xiàn)了相反的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合的患者更傾向于選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，而公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療則相反。

（二）建議

1. 提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能

在建設(shè)分級(jí)診療制度方面，目前的主要問(wèn)題是基層不強(qiáng)。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，一方面，政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中給予經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)政策傾斜，尤其加強(qiáng)農(nóng)村居民就醫(yī)環(huán)境的改善;另一方面，各地區(qū)在擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的同時(shí)，還要完善和提高醫(yī)療設(shè)施配備，通過(guò)培訓(xùn)、人才引進(jìn)等方式提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，達(dá)到提升不同地區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)利用可及的目的，吸引公眾到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以期打破現(xiàn)在不合理的就醫(yī)格局。

2. 加強(qiáng)分級(jí)診療的宣傳，提高患者基層首診的就醫(yī)意識(shí)

基層首診是分級(jí)診療制度核心的任務(wù)之一，目前，居民對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)是不信任的，在就醫(yī)行為的良性引導(dǎo)方面還有待提高，因此，需要采取更多樣化的方式宣傳分級(jí)診療制度，以增強(qiáng)公眾對(duì)基層醫(yī)院的信心，從而進(jìn)一步提高基層就醫(yī)的意識(shí)。

3. 建立一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制

從經(jīng)濟(jì)行為的角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度提高了基層醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，間接引導(dǎo)了患者，從而影響了其原有的就醫(yī)選擇。目前，由于不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例有嚴(yán)格設(shè)定，使得實(shí)際報(bào)銷比例對(duì)公眾選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)沒(méi)有顯著差異，但是不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)之間仍存在較大差異，有必要建立一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，提供均等化的醫(yī)療服務(wù)。目前，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)在試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行，其未來(lái)前景良好，應(yīng)大力推行該項(xiàng)政策，促其快速發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]佘瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（28）：3413-3416.

[2]王禾，楊興怡，方鵬騫.分級(jí)診療中基層首診的利益相關(guān)者分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（8）：6-9.

[3]林淑周.沿海地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)行為及影響因素分析：以福建、浙江、山東三省部分沿?？h市為例[J].中共福建省委黨校學(xué)報(bào)，2008（11）：77-81.

[4]劉仁權(quán).SPSS統(tǒng)計(jì)分析教程[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：123-130.

[5]杜文雯，賈小芳，姜紅如，等.2015年中國(guó)十五?。▍^(qū)、市）18～59歲居民大豆類及其制品攝入狀況調(diào)查分析[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2018，40（1）：17-22.

[6]劉寧，陳敏.基于分級(jí)診療視角的就醫(yī)行為分析及相關(guān)策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（9）：19-21.

[7]鮑婷，王佑娟，馬原林，等.居民就醫(yī)行為研究進(jìn)展[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2019，36（2）：135-138.

[8]成王金，朱益民.基層首診實(shí)施的制約因素與促進(jìn)對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017（10）：56-58.

作者簡(jiǎn)介：

楊小燕，女，河南平頂山人，博士，南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院講師，研究方向：衛(wèi)生管理、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)。