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(中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心干部病房神經(jīng)科)

神經(jīng)科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才為主要任務(wù)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“學(xué)會(huì)看病”。神經(jīng)科疾病的多樣性和復(fù)雜性是多學(xué)科中最突出的特點(diǎn)。在既往幾十年的教育實(shí)踐中，我們形成了“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)”模式，即“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生(接受繼續(xù)教育的初、中級(jí)醫(yī)師)為主體，以教師(實(shí)施繼續(xù)教育的高級(jí)醫(yī)師)為主導(dǎo)”?！耙圆±秊橄葘?dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”，為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生形成臨床思維、拓展思維廣度和深度；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。

對(duì)于病例的討論和探索貫穿神經(jīng)科醫(yī)師職業(yè)生涯的始終，是神經(jīng)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。例如，著名的北京市神經(jīng)科臨床病理討論會(huì)(clinicalpathological conference，CPC)，風(fēng)風(fēng)雨雨40年從未間斷，來(lái)自北京市各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)百名神經(jīng)科醫(yī)師(后擴(kuò)展到周邊省市如天津、河北、山西等，甚至有來(lái)自上海、廣州的醫(yī)師也帶來(lái)病例)，在每個(gè)月的倒數(shù)第二個(gè)周三下午集聚于解放軍總醫(yī)院學(xué)術(shù)禮堂，每次都圍繞兩個(gè)病例進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)。在這種傳統(tǒng)的繼續(xù)教育平臺(tái)，病例最初是以信函郵寄，之后是以電子郵件發(fā)送、公共郵箱自行下載等方式傳遞到各位醫(yī)師手中。自從出現(xiàn)了微信公眾平臺(tái)，一種以微信公眾號(hào)為載體的病例學(xué)習(xí)模式悄然而生。

微信是騰訊公司于2011年1月21日推出的一個(gè)智能終端即時(shí)通訊服務(wù)程序，已成為全球下載量和用戶(hù)量最多的通信軟件，影響力甚廣。公眾號(hào)是組織或個(gè)人在微信公眾平臺(tái)上申請(qǐng)并建立的應(yīng)用賬號(hào)，通過(guò)公眾號(hào)可以在微信公眾平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)與特定群體的文字、圖片、語(yǔ)音、視頻的全方位互動(dòng)。微信公眾號(hào)的出現(xiàn)為病例學(xué)習(xí)提供了一種全新的載體模式，能夠幫助廣大醫(yī)師借助移動(dòng)設(shè)備實(shí)現(xiàn)隨時(shí)、隨地的自我學(xué)習(xí)。

一、微信公眾號(hào)為病例學(xué)習(xí)提供的運(yùn)行方式

1.病例發(fā)布。將病例有計(jì)劃地發(fā)布至微信公眾號(hào)，包括患者的基本信息(隱私除外)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查(尤其是神經(jīng)系統(tǒng)查體)、化驗(yàn)和輔助檢查、診治經(jīng)過(guò)以及病情轉(zhuǎn)歸等，有時(shí)也同時(shí)發(fā)布一些針對(duì)該病例的研討問(wèn)題。有利于學(xué)習(xí)者提前預(yù)習(xí)病例，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)者如果有疑問(wèn)或有需要補(bǔ)充的需求，可通過(guò)留言的方式通知給發(fā)布者。發(fā)布者可單獨(dú)回復(fù)某位學(xué)習(xí)者，也可選擇對(duì)發(fā)布的病例資料整體做補(bǔ)充更新。病例發(fā)布也有第二種形式，即除了病例和問(wèn)題以外，還會(huì)同時(shí)公布5～6個(gè)診斷選項(xiàng)供大家備選(最后一個(gè)選項(xiàng)通常是“以上都不是”，允許學(xué)習(xí)者保留獨(dú)立見(jiàn)解)，一般限于難度很大的病例。

2.病例討論。學(xué)習(xí)者將病例資料和問(wèn)題預(yù)習(xí)后，在線下通過(guò)查閱資料、與同事探討、向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教等方式，逐步形成定位、定性診斷思路。在微信公眾號(hào)相應(yīng)病例的留言討論區(qū)，學(xué)習(xí)者可自由發(fā)表自己的觀點(diǎn)和依據(jù)、提出初步結(jié)論，也可瀏覽其他學(xué)習(xí)者發(fā)表的內(nèi)容、求同存異，還可互相留言、討論問(wèn)題、分享知識(shí)。有利于促進(jìn)廣大醫(yī)師自己尋找答案，積極調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)的比重。發(fā)布者也能夠參與到學(xué)習(xí)者的討論中來(lái)，針對(duì)學(xué)習(xí)者分析中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，可以給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)和引導(dǎo)。如果是病例發(fā)布的第二種形式，學(xué)習(xí)者更應(yīng)該針對(duì)備選診斷有重點(diǎn)的加以學(xué)習(xí)，逐一鑒別排除，謹(jǐn)慎投出自己的一票。病例討論環(huán)節(jié)是CBL的主要形式，也是核心。通過(guò)討論，各抒己見(jiàn)、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。

3.病例揭曉。一般在3日后公布答案，將病例的最終權(quán)威診斷結(jié)果發(fā)布至微信公眾號(hào)，并解釋臨床思路。公眾號(hào)還同時(shí)提供一篇該病例相關(guān)的綜述類(lèi)文獻(xiàn)(同時(shí)注明出處)或?qū)灼墨I(xiàn)進(jìn)行整合，將最新、最全面的醫(yī)學(xué)信息和研究動(dòng)態(tài)傳遞給學(xué)習(xí)者。有利于廣大醫(yī)師方便閱讀、更好地復(fù)習(xí)和鞏固、不斷積累知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如果是病例發(fā)布的第二種形式，此時(shí)還會(huì)公布投票的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，判斷的正確與錯(cuò)誤以及各個(gè)選項(xiàng)的百分比一目了然，無(wú)疑更加激發(fā)出自主學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力?！耙陨隙疾皇恰边x項(xiàng)也有可能是正確答案，那么其余選項(xiàng)往往是重要的鑒別診斷疾病，提示學(xué)習(xí)者同樣需要關(guān)注，以避免在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)誤診。留言討論區(qū)始終是開(kāi)放的，廣大醫(yī)師可繼續(xù)發(fā)表自己的學(xué)習(xí)體會(huì)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

二、微信公眾號(hào)在病例學(xué)習(xí)中的優(yōu)勢(shì)與不足

與傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育平臺(tái)相比，以微信公眾號(hào)為載體的病例學(xué)習(xí)突破了特定的時(shí)空限制，形式靈活，廣大醫(yī)師可以自主選擇學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間。例如，可以在病房利用查房后的空閑時(shí)間學(xué)習(xí)，可以在地鐵上利用乘坐交通的時(shí)間學(xué)習(xí)，可以在咖啡店利用等候孩子上課的時(shí)間學(xué)習(xí)，可以在家中利用睡前時(shí)間學(xué)習(xí)。讓“無(wú)時(shí)不在、無(wú)處不在”的學(xué)習(xí)成為可能。突破時(shí)間限制，更加有利于廣大醫(yī)師在保證臨床工作的同時(shí)不耽誤學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)內(nèi)容在一定時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)久存在，完全沒(méi)有“沒(méi)趕上”或“已結(jié)束”的擔(dān)憂。突破空間限制，也有利于解決各地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平不平衡的問(wèn)題，在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)上學(xué)習(xí)資源共享，便于打造一個(gè)平等的學(xué)習(xí)共同體。微信公眾號(hào)作為新媒體，可以文字、圖片、聲音、視頻、超鏈接等多種形式發(fā)布學(xué)習(xí)病例，使醫(yī)師對(duì)于病例的所見(jiàn)所聞更加接近臨床的真實(shí)感受。還可以通過(guò)微信朋友圈轉(zhuǎn)載或微信好友轉(zhuǎn)發(fā)，將學(xué)習(xí)內(nèi)容分享、傳播給更多的學(xué)習(xí)者，擴(kuò)大其影響力。另外，對(duì)于神經(jīng)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育而言，特別是病例學(xué)習(xí)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)資料的要求相對(duì)較高。微信公眾號(hào)發(fā)布影像圖片雖然也是壓縮版，但其清晰度比傳統(tǒng)的紙質(zhì)印刷和幻燈片要高得多。

在微信公眾號(hào)的學(xué)習(xí)完全是自愿、自覺(jué)、自律式學(xué)習(xí)，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師指派任務(wù)，沒(méi)有機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)組織和授予學(xué)分，充分體現(xiàn)了學(xué)習(xí)的自主性。因此，可能學(xué)習(xí)者僅僅停留在閱讀這一淺層面，遇到問(wèn)題不能進(jìn)入探索這一深層面。例如，某微信公眾號(hào)推送的一個(gè)病例(“神經(jīng)病學(xué)俱樂(lè)部”2018年11月2日“亞急性進(jìn)行性上瞼下垂、眼肌麻痹、步態(tài)不穩(wěn)伴認(rèn)知改變”)，閱讀統(tǒng)計(jì)量達(dá)2273次，對(duì)于病例可能性診斷參與投票的只有1310次(不能重復(fù)投票)，在下方討論區(qū)發(fā)表個(gè)人診斷見(jiàn)解的卻僅有寥寥數(shù)人，而11月4日發(fā)布的病例診斷結(jié)果及討論分析的文章閱讀統(tǒng)計(jì)量又高達(dá)3711次。因此，微信公眾號(hào)在今后發(fā)展中應(yīng)就“如何誘導(dǎo)或吸引學(xué)習(xí)者深入思考”下功夫。除自身內(nèi)容吸引人以外，努力引入一些激勵(lì)機(jī)制也是必要的。例如，實(shí)行實(shí)名制，與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育授學(xué)分掛鉤；對(duì)積極參與討論者獎(jiǎng)勵(lì)積分，可用于換取學(xué)習(xí)資料或擴(kuò)大權(quán)限。

三、對(duì)于微信公眾號(hào)服務(wù)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的思考

1.尊重和保護(hù)患者的隱私權(quán)。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代數(shù)據(jù)隱私已成為各行業(yè)都不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)所在。在醫(yī)療環(huán)境難以言喻的今天，我們都應(yīng)該學(xué)習(xí)如何保護(hù)患者的隱私，這同時(shí)也是保護(hù)我們自己。病例資料發(fā)布到公開(kāi)的網(wǎng)絡(luò)上，除醫(yī)生外也能被非醫(yī)療從業(yè)人員搜索到，而且很可能幾年、幾十年后仍然能被搜索到，所以在互聯(lián)網(wǎng)上組織病例學(xué)習(xí)更需要嚴(yán)格要求。我們要保護(hù)患者的個(gè)人信息，這里的保護(hù)并不只限于姓名。作為病例學(xué)習(xí)的目的，與診斷無(wú)關(guān)的信息都應(yīng)該去掉，可能直接推導(dǎo)出患者身份的信息如家庭住址、工作單位等都應(yīng)當(dāng)避免提及。對(duì)于醫(yī)學(xué)影像資料如頭顱核磁、腦電圖等，必要的技術(shù)參數(shù)可與圖片共同保留，而顯示患者個(gè)人信息的部分需要予以馬賽克處理。目前，微信公眾號(hào)還沒(méi)有實(shí)行身份認(rèn)證、未設(shè)置關(guān)注權(quán)限，可以學(xué)習(xí)丁香園論壇的做法，只有認(rèn)證醫(yī)生才能看到病例學(xué)習(xí)討論區(qū)的內(nèi)容，這樣必然會(huì)安全許多。最重要的是，病例發(fā)布前，盡可能地明確告知患者或其家屬，得到知情同意授權(quán)！微信公眾號(hào)為廣大醫(yī)師建立病例學(xué)習(xí)的平臺(tái)，這本身是件非常有意義的事，絕不能因無(wú)意中暴露患者隱私而被詬病。

2.不侵犯他人和保護(hù)自身的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。微信公眾號(hào)轉(zhuǎn)載文章，涉及著作權(quán)問(wèn)題。在不侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)的前提下，如何將學(xué)術(shù)成果分享至微信公眾平臺(tái)，是值得思考的重要問(wèn)題。很多提供病例學(xué)習(xí)的公眾號(hào)在這方面都嚴(yán)格規(guī)范自身行為、采取了必要的措施，如明確標(biāo)注原始文獻(xiàn)來(lái)源，或者有“閱讀原文”鏈接直接導(dǎo)向原創(chuàng)，或者公開(kāi)聲明已獲授權(quán)。另外，有一點(diǎn)特別重要，就是公眾號(hào)分享的文章，只有做到內(nèi)容獨(dú)特或內(nèi)容最全面才能吸引學(xué)習(xí)者。所以，微信公眾號(hào)應(yīng)提高對(duì)學(xué)術(shù)信息搜集、整理、整合的能力，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行二次加工和改編、拓展，努力發(fā)布原創(chuàng)。這樣既能提高自身對(duì)學(xué)習(xí)者的粘合度，又能避免侵犯他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。同樣也要加強(qiáng)保護(hù)自身知識(shí)產(chǎn)權(quán)的意識(shí)，對(duì)于自己的原創(chuàng)內(nèi)容，有些公眾號(hào)會(huì)給出溫馨提示“轉(zhuǎn)載請(qǐng)勿忘標(biāo)明出處”。只有微信公眾號(hào)在堅(jiān)守法律底線的基礎(chǔ)上健康發(fā)展，才能為我們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供穩(wěn)定持久的平臺(tái)。