高志榮,李青松

(1.臺州市中心醫(yī)院/臺州學(xué)院附屬醫(yī)院；2.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江 臺州318000)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,簡稱SP)，其項目創(chuàng)始于加拿大麥克馬斯特大學(xué)的霍華德·博若斯博士自1963年開始在心理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用[1]。本文觀察臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實訓(xùn)課程問診教學(xué)中應(yīng)用，對SP應(yīng)用的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行梳理，并探討SP在問診教學(xué)中的優(yōu)點和存在的問題，為下一步全面開展SP在診斷學(xué)教學(xué)及其他臨床課程的應(yīng)用提供經(jīng)驗。

一、診斷學(xué)實訓(xùn)問診教學(xué)的背景

患者在就醫(yī)過程中，希望了解更多的有關(guān)疾病診治、預(yù)防的信息。但在實際醫(yī)療過程中，由于患者太多，醫(yī)生實在沒有辦法留出更多的時間與患者進行充分溝通，從而可能造成醫(yī)患雙方信息不對稱，這也是目前我國醫(yī)患關(guān)系并不和諧的原因之一，嚴(yán)重的甚至威脅醫(yī)務(wù)人員的生命安全。面對醫(yī)患這種狀況，醫(yī)學(xué)教育部門有義務(wù)有責(zé)任在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，加強醫(yī)學(xué)人文教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng), 對重建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義[2]。

對于剛學(xué)完基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)大三的學(xué)生, 如何與患者相處，他們常常表現(xiàn)出無所適從，問診時思維紊亂、語澀詞窮，難以提出恰當(dāng)?shù)膯栴}，表明其對溝通知識和技能的掌握非常有限。因此如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床溝通和解決臨床實際問題的能力已經(jīng)是各大醫(yī)學(xué)院著力要解決培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的核心能力之一[3]。

二、標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募、培訓(xùn)、考核和管理

(一)標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募。

我們的招募公告具體要求如下：年齡：20～60周歲；性別：不限；學(xué)歷要求：高中及以上,非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景；能力要求：心理素質(zhì)良好，性格外向，有較好的表達能力與角色扮演能力；培訓(xùn)合格：本次培訓(xùn)合格者將由臺州學(xué)院頒發(fā)“標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)合格證書”；工作情況：SP均為兼職，培訓(xùn)和工作的時間主要是利用周末或業(yè)余時間，內(nèi)容為參與我校臨床醫(yī)學(xué)生、附屬醫(yī)院規(guī)范化醫(yī)師的臨床教學(xué)與考核工作。由臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院實驗教學(xué)中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，學(xué)院及附屬醫(yī)院共同使用；工作薪酬：正式錄用為SP后，每參加一次考核或?qū)W生訓(xùn)練，使用單位將視工作量支付一定數(shù)額的教學(xué)補貼。我們的經(jīng)驗是小范圍宣傳招募(在學(xué)院網(wǎng)頁上)，更多是在于精心培育，這樣成本低，淘汰率低，隊伍穩(wěn)定，且成長速度快。不同于國外SP的招募，其主要通過從SP工作者的自我宣傳，即所謂“SP的口口相傳”。也不同于國內(nèi)主要通過報刊和電視臺等新聞媒體進行宣傳。另外SP必須具有富于表情、溝通、記憶力基本素質(zhì)，能遵守守時、可靠、有彈性的規(guī)定。在表演時能忠實于案例[4]。

(二)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。

1.SP作為扮演患者的培訓(xùn)。分為三階段對SP進行培訓(xùn)，第一階段：由診斷學(xué)或內(nèi)科學(xué)教師對其進行授課，內(nèi)容包括問診內(nèi)容和方法技巧；第二階段：由藝術(shù)學(xué)院教師對其進行基本表演練習(xí)，形成逼真的SP演示；第三階段：讓SP模擬進行初步的病人演示，能模擬出相應(yīng)的癥狀、體征,讓教師對其進行初步評定，以期形成逼真的SP演示。

2.SP作為評估者的培訓(xùn)。要求SP熟記其作為評估者從醫(yī)學(xué)人文角度評定學(xué)生在問診過程中表現(xiàn)。以便盡可能友善而客觀地評估每一位學(xué)生。

3.SP劇本編寫。由講師信息、SP信息和給學(xué)生的案例信息組成。講師信息包括題目、姓名、性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史、查體、實驗室檢查、初步診斷、鑒別診斷、治療及處理以及學(xué)習(xí)目標(biāo)。SP信息包括情景說明、個人史、談話內(nèi)容。給學(xué)生的案例信息包括簡短材料。其具體過程如下：根據(jù)SP的年齡、性別等特點進行分組，分別扮演不同角色，首先由培訓(xùn)教師的講解，指導(dǎo)SP理解、熟悉劇本，由培訓(xùn)教師進行問診，采集病史后書寫病史，并對SP的表現(xiàn)進行評價，在聽取反饋意見后繼續(xù)加強SP的訓(xùn)練和自我訓(xùn)練，SP培訓(xùn)時應(yīng)按照臨床醫(yī)學(xué)大綱要求進行，不走形不變味，嚴(yán)格要求。

(三)SP的考核和管理。

由高年級醫(yī)學(xué)生及專家組形成評定組對SP進行評定，包括態(tài)度、表演、評分，以及對學(xué)生的反饋是否完整、正確等，從而決定SP是否通過考核。建立SP庫，詳細(xì)登記SP各項信息，同時保護SP個人隱私，特別在教學(xué)活動中不使用SP真實姓名，用某某代替。在教學(xué)中，要求教師、學(xué)生尊重SP,使用敬語，要求學(xué)生在SP反饋時，積極傾聽并樂意接受SP意見。另外也要與SP進行溝通交流，了解他們的情緒狀態(tài)，以便幫助其調(diào)節(jié)至良好，從而更好從事教學(xué)。

三、標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實訓(xùn)問診中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的診斷學(xué)實訓(xùn)問診教學(xué)通常學(xué)生自主扮演病人，進行一對一的問診，由于學(xué)生人數(shù)過多，使整個教室充滿不同聲音，難以讓學(xué)生清晰了解病人的病情。這種教學(xué)有著許多不足，顯示出缺乏系統(tǒng)、科學(xué)性和有效對問診技巧的訓(xùn)練。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)大綱進行教學(xué)設(shè)計和實踐，解決如何充分利用標(biāo)準(zhǔn)化病人資源，使診斷學(xué)實訓(xùn)這門課程理論教學(xué)與實踐教學(xué)的結(jié)合達到最優(yōu)化，實現(xiàn)教、學(xué)、做一體化。另外我們也發(fā)現(xiàn)SP能克服了以往臨床測驗中難以找到一致性的問題，SP可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性。每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性，也更接近于臨床實際。SP的考試手段可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問題。在整個教學(xué)過程中,始終要求學(xué)生對SP體貼、關(guān)心、尊重隱私,增強與SP的溝通交流,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,并保持良好的職業(yè)道德風(fēng)尚[5]。正如一位15級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生結(jié)束問診實訓(xùn)課程后，向我們分享了感受：“SP老師不僅幫助我演練了問診，還教會了我與患者共情，我對即將到來的見習(xí)更有信心了”。在教學(xué)實踐中也發(fā)現(xiàn)了一些應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性，如訓(xùn)練要有大量的資金和時間的投入，訓(xùn)練成本比較高。