翟宏穎 石月萍

（錦州醫(yī)科大學中醫(yī)學教研室，遼寧 錦州 121000）

中西醫(yī)結合臨床專業(yè)是中國特有的醫(yī)學學科，研究生教育是高層次人才的培養(yǎng)。作為研究生，不僅要求其具備科研創(chuàng)新能力，更要具備扎實的臨床診療技能。目前西醫(yī)院校中西醫(yī)結合專業(yè)教育存在學時、教材、師資等諸多制約因素，如何提高學生的中醫(yī)臨床思維能力迫在眉睫。

何為中醫(yī)臨床思維？是指在中醫(yī)理論指導下，精準、有效地指導辨證，治療疾病的臨證思維方法［1］。是醫(yī)生運用所掌握的中醫(yī)基礎理論知識，通過望、聞、問、切四診對患者的病史、癥狀和體征等進行綜合辨證分析，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導病人生活調養(yǎng)全過程的思維活動。梁東輝等［2］認為張仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思想是對中醫(yī)臨床思維高度的概括。因此，中醫(yī)臨床思維能力的高低是評價臨床醫(yī)生診療水平的關鍵，也是評判高校臨床教學質量的重要方面。筆者作為一名西醫(yī)院校的高校教師，本校一直招收中西醫(yī)結合專業(yè)研究生，在此就其研究生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)談幾點看法。

1 中醫(yī)經典的教學

中醫(yī)經典作為國粹，是中醫(yī)理論的精華，是中華民族智慧的結晶，在中醫(yī)發(fā)展史上具有里程碑意義。縱觀古往今來之賢哲名醫(yī)，均是熟諳中醫(yī)經典，從中醫(yī)經典理論中挖掘中醫(yī)臨床精髓［3］。所以，在中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過程中，增加中醫(yī)經典的教學，重視學生中醫(yī)臨床思維的構建，培養(yǎng)學生合理運用中醫(yī)理法方藥，正確臨床辨證、分析疾病的能力，能夠有效地提高學生臨床診療技術水平。

中醫(yī)院校一直開設中醫(yī)基礎和中醫(yī)臨床及中醫(yī)經典相關課程，旨在培養(yǎng)學生掌握中醫(yī)基本概念、基本理論、基本技能。但醫(yī)學院校關于中醫(yī)經典的研習已經逐漸被淡化，西醫(yī)院校更為明顯，導致眾多中醫(yī)藥人才中醫(yī)經典理論不扎實，嚴重影響了整個中醫(yī)學的發(fā)展與創(chuàng)新。即使在中醫(yī)院校，由于條件有限，經典的教學一直采用傳統(tǒng)的課堂理論教學模式，缺乏臨床實踐教學，不利于學生中醫(yī)臨床診療思維的培養(yǎng)，也不利于學生科研能力的培養(yǎng)，甚至更不利于中醫(yī)經典的現(xiàn)代化發(fā)展和與時俱進，所以努力為醫(yī)學生創(chuàng)造一個參與臨床實踐的環(huán)境，成為目前高校的緊要任務。

筆者認為可以從如下建設，從而提高中醫(yī)經典研習能力?；I備創(chuàng)建經典實訓教學中心；模擬臨床診療；課堂教學內容借鑒PBL教學法、滲透比較記憶等教學法，并利用舌苔模型、癥狀圖片等教具，構建開放性課堂教學體系；以及開展開放式教學和多媒體視頻等多媒體教學，建立中醫(yī)經典典型病案，營造醫(yī)療場景和診療情境。孫思邈說：“不讀五經，不知有仁義之道，不讀三史，不知有古今之事，不讀諸子，睹事而不能默而識之，不讀內經，則不知有慈悲喜舍之德［4］?！痹谑熳x經典過程中感悟中醫(yī)，研習中醫(yī)的精髓，構建中醫(yī)思維體系，在臨床實踐成功后，對中醫(yī)興趣會越來越濃厚。目前本高校針對中西醫(yī)結合研究生構建了包括中醫(yī)經典醫(yī)籍系列課程，中醫(yī)名著選讀系列課程，尤其是《金匱要略》已經作為教學的重點，旨在使學生繼承中醫(yī)學術精華，領會中醫(yī)經典名著的醫(yī)理醫(yī)道，培養(yǎng)中醫(yī)思維方式，學生反饋受益匪淺。另外，還鼓勵研究生采用互聯(lián)網拓展中醫(yī)經典，大家可以通過網絡學習中醫(yī)名師開辦的系列講座，學習名老中醫(yī)對經典著作的精講、泛講或選講，還可以關注名老中醫(yī)公眾號，研讀其發(fā)表的關于中醫(yī)經典的自身體會。

2 開放式實踐教學模式的構建

通過學習中醫(yī)經典病案，建設病證模擬系統(tǒng)，模擬門診及醫(yī)院病房診療疾病等一系列實訓系統(tǒng)［5］。為了做到門診及病房實訓系統(tǒng)貼近現(xiàn)實生活，可以按疾病類別制作多個模塊，可包括病名查詢、臨床病證查詢、疾病內容查詢、情景查詢、診治查詢等，還原中醫(yī)經典教學描繪的疾病場景。虛擬仿真系統(tǒng)可以設計出適用于學生臨床實訓的情境模擬系統(tǒng)。幫助醫(yī)學生從經典出發(fā)，按照經典教學要求，提高學生學習經典興趣，讓學生更好的認識經典、了解經典，從而更好的運用經典理論，提高中醫(yī)臨床技能。

目前，本高校已經建設了專門的中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的見習教室，里面包括了關于脈診、舌診、經絡、中藥的相關教學設備，依托西醫(yī)教學優(yōu)勢，建立了標準化病人及門診、病房診病情境模擬系統(tǒng)。使學生能夠切身體驗診病過程，加深對書本上基礎知識的理解與掌握。

3 導師團隊負責制的建設

高校應實行導師團隊負責制度，采用科研訓練、臨床訓練、師帶徒等多途徑培養(yǎng)模式［6］。提倡導師一對一負責，即有專門的導師進行把關。但同時，研究生導師又各有自己的長短特色。所以構建科研、臨床、中醫(yī)師帶徒的導師團隊，研究生可以從不同的導師身上學到不同的知識，實現(xiàn)一名學生與多位老師的互動，才可能實現(xiàn)研究生主觀能動性的培養(yǎng)，才可能實現(xiàn)全面并具有創(chuàng)新性的培養(yǎng)。本高校針對中西醫(yī)結合專業(yè)研究生實行了導師一對一負責制。每年研究生一年級上半年，學校均會進行導師與研究生互選，促進導師與學生互動，加深了解。并且每年都會對導師團隊進行考核，不斷注入新鮮血液，以期導師團隊在指導研究生上學期間，既能得到臨床副高以上職稱的老師指導，又有有科研課題經費的老師進行科研訓練［7］。同時要跟著科室的名老中醫(yī)專家上門診，進行中醫(yī)基礎及臨床實踐的培養(yǎng)?？傊?，爭取采用各種策略，提高研究生培養(yǎng)質量，提高中西醫(yī)結合專業(yè)研究生的綜合能力，既能看好病又能做科研，還有創(chuàng)新能力的優(yōu)秀醫(yī)學人才。

4 臨床輪轉及出科考核的注重

中醫(yī)學是一門實踐性、應用性很強的學科，想要學好中醫(yī)，就需要在患者床邊才能得到學問，臨床知識和經驗只有通過大量的臨床實踐積累才能獲得，因此，研究生導師團隊在其培養(yǎng)時間的安排上要以臨床輪轉為重點，保證研究生教學的早臨床、多臨床。在臨床輪轉中，導師常見的帶教方式如：病房實踐、門診跟師抄方、學術講座、學習名老中醫(yī)經驗、病例討論等。

中西醫(yī)結合的研究生由于其導師所涉及的研究課題領域較寬，導師對研究生的臨床輪轉應該做一些相應的調整。比如輪轉時間方面：如果是從本科生直接招收的研究生，可適當延長科室輪轉時間；對于已有2年或以上臨床工作經驗的研究生，可根據(jù)本人所從事的臨床工作，適當縮短相應科室的輪轉時間。并且要求每位研究生在每個輪轉科室如實記錄所完成的病種、就診人數(shù)、診療操作、病程日志、病例討論等，帶教老師對其醫(yī)療記錄隨時簽字確認，并按要求修改研究生書寫的住院病歷。輪轉結束后，科室組織 3人及以上人員的考核小組，對其進行出科考核。出科考核應側重于臨床實踐技能操作及病歷書寫［8］。其次，考核小組可隨機抽選未經診治的住院患者，由研究生進行實際操作，包括病史的采集、體格檢查、病例匯報、辨證分析和臨床診治等技術操作［9］。出科考核合格后，方可進入下一科室，如若不合格，需要重新輪轉，合格后再進入下一科室。

如何培養(yǎng)醫(yī)學生良好的中醫(yī)臨床思維能力是評價臨床醫(yī)生診療水平高低的關鍵，也是評判高校教師臨床教學質量高低的重要方面。作為西醫(yī)院校中西醫(yī)結合專業(yè)的教師，依托西醫(yī)院校良好的教學平臺，以期培養(yǎng)出更合格的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學人才。