王寧 劉立軍 陳妮娜

在臨床上，顱內(nèi)出血性疾病是一種常見的神經(jīng)外科疾病，其特點是高致殘率與高致死率。外科手術(shù)作為腦實質(zhì)內(nèi)出血的重要手段[1]，能夠應(yīng)用的術(shù)式較多，其中傳統(tǒng)去骨瓣開顱清除血腫缺點明顯，不僅對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后出血較多，加之手術(shù)耗時較長等因素的影響也限制了骨瓣開顱清除血腫的推廣[2]。而血腫鉆孔引流術(shù)雖然操作簡便，但是卻無法在直視下完成止血，也無法將血腫引起的腦組織繼發(fā)性損傷及時解除，因此一直存在著爭議。本次研究，通過回顧性分析本院行腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的25例腦實質(zhì)內(nèi)出血患者的臨床資料，旨在探討該術(shù)式對腦實質(zhì)內(nèi)出血的治療效果，報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院于2016年10月—2018年10月間25例腦實質(zhì)內(nèi)出血患者，其中男13例，女12例；患者年齡6～81歲，平均（60.42±6.33）歲。所有患者術(shù)前對其均進(jìn)行CT確診，排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女、存在既往精神病史者以及有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能異常者。其中患者血腫平均面積（40.24±8.66）cm3，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GSC）5～15分[3]。包括：高血壓病史自發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血20例，原因不明腦出血5例；出血部位基底節(jié)區(qū)10例，額顳頂枕葉9例，小腦3例，丘腦3例。

1.2 方法

手術(shù)前對患者頭部備皮并將腦立體定位膜貼于其血腫側(cè)頭皮處，于第1排Marker平行，經(jīng)螺旋CT掃描Marker與血腫顯影在CT膠皮，根據(jù)血腫與皮層距離、血腫中心點以及避開功能區(qū)與大血管選擇穿刺點，在頭皮做好標(biāo)記后測量血腫的深度。術(shù)中以穿刺點為中心作一條切口，長度為4 cm，使用撐開器將頭皮撐開，于顱骨鉆孔，用銑刀鋸開直徑為2.0 cm的骨窗，電灼硬腦膜并十字剪開，腦針穿刺將血腫明確，自制套管，將Foley導(dǎo)尿管球囊置于咽拭子管頭端，持續(xù)充水直至球囊能突出咽拭子管頭端，沿著穿刺方向?qū)⒁淮涡匝适米庸芘c觀察鏡插入血腫腔，能見暗紅色血凝塊后，抽水并將Foley導(dǎo)尿管勻速拔出，完成內(nèi)鏡工作通道。

由助手固定工作通道，手術(shù)醫(yī)師持纖維吸引器、神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡經(jīng)工作通道到達(dá)血腫腔，在觀察鏡下完成血腫清除。術(shù)中適當(dāng)調(diào)整工作通道的深度與方向以便于徹底清除血腫。若發(fā)現(xiàn)存在活動出血，則由助手持內(nèi)鏡，手術(shù)醫(yī)師左手持吸引器，右手持電凝進(jìn)行操作止血。最后在內(nèi)鏡下撤出工作通道并進(jìn)行止血，在血腫腔內(nèi)留置一條引流管。

1.3 術(shù)后處置

術(shù)后立即對25例患者進(jìn)行CT復(fù)查，同時根據(jù)其神志、生命體征及瞳孔變化，予以針對性營養(yǎng)支持和綜合治療。術(shù)后第一天對血凝塊無法強行清除者、血腫殘留量較多者注射用尿激酶（廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號：H44024032；規(guī)格：10瓶/盒），同時留置6 h，頻率為每天2次，劑量為20 000 U。術(shù)后72 h對患者再次進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，對血腫量不增加者拔除引流管。術(shù)后隨訪進(jìn)行為其3個月時間的隨訪，同時運用日常生活能力Barthel指數(shù)評分對患者進(jìn)行評價[4]，總分為100分，得分0～20分為完全殘疾，生活完全需要依賴他人；21～40分為重度殘疾，生活依賴明顯；41～60分為中度殘疾，生活需要其他幫助；得分61～99分為輕度殘疾，生活基本能夠自理；100分為日常生活可以自理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

本組25例患者均經(jīng)腦立體定位膜完成血腫定位，且穿刺器、內(nèi)鏡工作通道順利達(dá)到預(yù)訂位置。平均術(shù)中失血量（62.42±5.17）mL，平均手術(shù)耗時（68.13±6.37）min。術(shù)后25例患者中例血腫清除率＞90%者17例，60～90%者6例，低于60%者2例。其中有2例患者因為術(shù)中出血，止血困難而改行骨瓣開顱手術(shù)。

2.2 隨訪調(diào)查

本組25例均完成為期3個月時間的隨訪工作，經(jīng)日常生活能力Barthel指數(shù)評分評價，其結(jié)果為正?；蜉p度障礙者（得分60～100分）18例，中度障礙者（得分40～59分）4例，重度功能障礙者（得分21～40分）3例。

3 討論

近些年來，隨著國內(nèi)微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的高速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)隨著被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床當(dāng)中[5]，且其創(chuàng)傷小、可視化的優(yōu)勢得到了一致的好評。任二鵬等人研究中[6-7]，通過Mate分析神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡治療腦出血的療效，經(jīng)研究結(jié)果分析，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者與顯微鏡治療的患者相比較，前者不但手術(shù)耗時更短，同時病死率也更低，療效也更顯著。但是，針對不同患者，其腦內(nèi)血腫的大小、形狀、深度以及部位都不同。因而神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合其他定位方法用于治療顱內(nèi)疾病已逐漸成為當(dāng)下研究的熱門話題。本次研究中，頭皮顯影的Maker為42個，將定位膜貼于出血同側(cè)大腦半球就可以將整個血腫覆蓋，兩Maker間橫向距2 cm，縱向距1 cm，定位點誤差通常低于0.5 cm。手術(shù)中根據(jù)定位點進(jìn)入腦皮層就能夠穿刺到理想血腫部位[8]，同時配合神經(jīng)內(nèi)鏡完成血腫清除。本組25例患者均行腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)期間利用腦立體定位膜確定血腫，由穿刺器、內(nèi)鏡工作通道達(dá)到預(yù)期位置，手術(shù)完成后，血腫清除率＞90%者高達(dá)17例。

用腦立體定位膜確定血腫后，手術(shù)穿刺點與手術(shù)路徑的選擇應(yīng)符合以下幾點要求：（1）若皮層沒有重要功能區(qū)，手術(shù)路徑的選擇可以血腫中心點至顱骨內(nèi)板深處，以便于減少手術(shù)死角，徹底清除血腫[9-10]。（2）血腫呈長條形時，患者頭皮切口應(yīng)選擇血腫縱軸方向和頭皮交點作為中心，這樣做在進(jìn)入顱內(nèi)后能減少工作方向的改變，進(jìn)而減少腦組織損傷并提高血腫清除率。（3）進(jìn)行小腦定位過程中，可以通過靜脈竇體表投影相結(jié)合的方式來提高定位的準(zhǔn)確性，以避免對患者重要血管造成不必要的損傷[11-13]。（4）若血腫規(guī)則且鄰近大腦皮層，則應(yīng)選擇距離血腫邊緣最近的腦皮層進(jìn)入血腫腔，以降低腦組織損傷。總而言之，通過個體化的方式來選擇最佳血腫清除路徑，可以在有效降低腦組織損傷的同時提高血腫清除率。

綜上所述，腦立體定位膜輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種治療腦實質(zhì)內(nèi)出血的可靠方法，兼具了安全與微創(chuàng)的特點。