孫江連，侯立業(yè)，張吉紅，高素芳，劉美娟，張玉瓊

（廣東省東莞市茶山醫(yī)院 超聲科，廣東 東莞 523380）

0 引言

表皮樣囊腫是角質(zhì)囊腫的一種，占角質(zhì)囊腫的90 %，其內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)，過去臨床上的“皮脂腺囊腫”、“粉瘤”實(shí)屬表皮樣囊腫[1]。雖為一種囊腫病變，因其特殊的內(nèi)容物，超聲圖像顯示并非為囊腫的典型無回聲，易誤診。本研究對162 例表皮樣囊腫資料包括其臨床、病理及超聲表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高表皮樣囊腫術(shù)前診斷能力，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院外科2012 年9 月至2018 年12 年術(shù)后經(jīng)病理診斷為表皮樣囊腫患者共162 例，男127 例，女35 例，年齡:6～80 歲，平均（39.3±14.1）歲，病程1 天到40 余年不等，4 例有手術(shù)史，42 例有壓痛、紅腫或破潰流膿等癥狀，余無自覺癥狀。149 例自覺腫物逐漸增大，13 例自覺腫物無增大。

1.2 儀器與方法

儀器:采用GE—Voluson S8、GE-LOGIQ7 彩超儀,頻率為5～12 MHz 高頻線陣探頭。

方法:視檢查部位不同采取適當(dāng)體位，充分暴露所檢部位，使用高頻探頭對腫物及其周圍情況進(jìn)行多切面掃查，調(diào)節(jié)二維及彩色增益至圖像及血流顯示最佳，對病灶形態(tài)、邊界、與皮下關(guān)系及內(nèi)部回聲進(jìn)行仔細(xì)探查，測量其大小，工作站存圖，并詳細(xì)記錄。檢后跟蹤隨訪患者臨床特點(diǎn)、術(shù)中所見及病理結(jié)果，比較術(shù)前超聲與臨床診斷準(zhǔn)確率，并分析其超聲圖像表現(xiàn)及相關(guān)病理、臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

162 例患者，病灶共172 個，高頻超聲正確診斷157 個，準(zhǔn)確率為91.3 %；臨床診斷68 個，準(zhǔn)確率為39.5 %。172 個病灶分別分布于頭面頸部48 個（頭部10 個、面部19 個、頸部19 個），軀干80 個（臀部25 個、胸腹背部45 個、肩部5 個、骶尾部5 個），四肢38 個（上肢23 個，下肢15 個），生殖泌尿系統(tǒng)6 個（陰囊壁4 個，會陰1 個，肛周1 個），大小約5×5×3 mm～80×60×32 mm 不等。

2.2 超聲表現(xiàn)、病理情況

2.2.1 邊界、形態(tài)、血流情況

172 個病灶中，126/172 無感染者，超聲表現(xiàn)橢圓形或圓形，邊界清晰，邊緣規(guī)整，可見包膜，有時見囊壁向皮下局部突出，周邊及內(nèi)部無明顯血流信號。術(shù)中顯示腫物呈囊腫狀，與皮下粘連，切開腫物，內(nèi)見乳白色、褐色豆渣樣物，病理顯示囊壁內(nèi)由復(fù)層鱗狀上皮組織構(gòu)成，外見致密纖維結(jié)締組織環(huán)繞，囊內(nèi)為無結(jié)構(gòu)紅染物；34/172 并發(fā)感染者，內(nèi)部無血流信號，周邊環(huán)繞豐富、雜亂條狀或是無血流信號，8/172 并發(fā)膿腫者呈不規(guī)則形，邊界模糊，邊緣不規(guī)整，液性暗區(qū)環(huán)繞雜亂分布豐富血流信號。合并膿腫者排膿引流后切除，術(shù)中見黃色膿液及絮狀豆渣樣物，術(shù)后病理顯示囊壁為纖維組織，內(nèi)浸潤大量中性粒細(xì)胞，并見上皮脫落、炎性壞死、局部破潰伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)。

2.2.2 內(nèi)部回聲及后方情況

內(nèi)部回聲據(jù)檢查結(jié)果分兩類:①回聲均勻型（98/172）:超聲表現(xiàn)為均勻分布的低、中等或細(xì)弱光點(diǎn)回聲伴后方回聲增強(qiáng)；病理表現(xiàn)角化物含量較少，層狀分布，含水量適中。②回聲不均型（74/172）:超聲表現(xiàn)病灶回聲強(qiáng)弱不均，中、低回聲內(nèi)間雜多種回聲伴后方回聲增強(qiáng)或改變。病理表現(xiàn)角化物粘稠，排列紊亂，含水量少；其中37 個病灶內(nèi)間雜裂隙樣低回聲暗帶，病理表現(xiàn)部分角化物液化壞死；22 個內(nèi)見層狀排列的短棒狀強(qiáng)回聲帶，病理內(nèi)見纖維化；5 個內(nèi)見簇狀、團(tuán)狀、蛋殼狀鈣化，病理見部分角化物鈣化；2 個呈“洋蔥皮”樣改變，病理見角化物呈致密環(huán)形排列。8 個并發(fā)膿腫者超聲見液性暗區(qū)形成，內(nèi)透聲差，加壓見光點(diǎn)移動，病理見膿腔形成，膿液內(nèi)見纖維蛋白在，周圍見肉芽組織增生等表現(xiàn)。

3 討論

表皮樣囊腫又名上皮樣囊腫，是由于表皮細(xì)胞碎片異位而形成的囊腫[2]，可發(fā)生于所有年齡、任何部位，可單發(fā)、可多發(fā)，患者通常無癥狀，常因捫及包塊、包塊逐漸增大或因合并感染而就診。本組資料，患者年齡6～80 歲不等，好發(fā)于中青年（149/162）男性（127/162）；病灶見全身各處，單發(fā)多見（152/162），多分布于軀干（80/172）、頭面頸部（48/172）；少見于生殖泌尿系統(tǒng)（6/172），與周署[3-5]等的報道一致。絕大多數(shù)患者（149/162）自覺腫物逐漸增大，僅少數(shù)患者（13/162）自覺無增大，可能跟就診時病程短有關(guān)。雖然表皮樣囊腫臨床特點(diǎn)具有其特異性，但臨床觸診僅能了解質(zhì)地、活動度、大小、邊界等，無法明確其來源及內(nèi)容物等情況，臨床術(shù)前診斷表皮囊腫準(zhǔn)確率較低，本組資料僅達(dá)39.5 %。

憑著高分辨力、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)勢，高頻超聲在現(xiàn)代醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用，特別對于淺表腫物，高頻超聲能清晰顯示其本身情況包括輪廓、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供等）及其與周圍組織情況，特別在皮膚腫物，能清晰顯示腫物與皮膚關(guān)系。高頻超聲診斷表皮樣囊腫準(zhǔn)確率高，本組資料準(zhǔn)確率為91.3 %，與既往文獻(xiàn)[6-7]報道接近，由此可見，高頻超聲是表皮樣囊腫可靠首選的診斷方法。

本組資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)表皮樣囊腫超聲圖像特點(diǎn)與其病理學(xué)密切相關(guān):（1）作為一種囊腫，淺表表皮樣囊腫超聲圖像具有常規(guī)囊腫共有的特性，包括邊界清，沿皮膚長軸生長，多數(shù)為橢圓形，少數(shù)較小者為圓形，可見包膜，內(nèi)部無血供，與病理顯示的囊壁由復(fù)層鱗狀上皮組織構(gòu)成，外見致密纖維結(jié)締組織環(huán)繞，囊內(nèi)為無結(jié)構(gòu)紅染物相符。而淺表表皮囊腫在超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、周邊及內(nèi)部見血流信號時，與病理上表現(xiàn)出的囊壁破裂或合并感染、膿腫相對應(yīng)。（2）與其他囊腫不同的是，表皮樣囊腫內(nèi)容物由胚胎時期殘留的或外傷植入的上皮角化細(xì)胞脫落而成，多數(shù)為灰白色奶酪樣或“銀色鱗”狀物，主要成分包括角化物質(zhì)、膽固醇、鱗屑、脂肪等，并非由單純水分構(gòu)成，因此，表皮樣囊腫內(nèi)部回聲并不表現(xiàn)為典型的無回聲液性暗區(qū)，而以中、低回聲多見，不易與其它淺表腫物鑒別。由于角化物含量、排列及其水分含量不同，超聲圖像表現(xiàn)多樣，本組162 例患者172 個病灶內(nèi)部回聲特點(diǎn)與病理學(xué)相對應(yīng):①超聲表現(xiàn)的均勻分布的低、中等或細(xì)弱光點(diǎn)回聲的“均勻型”與病理表現(xiàn)角化物含量較少，層狀分布，含水量適中一致。由于角化物含水適中，超聲衰減少，從而病灶后方回聲增強(qiáng)。此類表皮樣囊腫回聲類似于常規(guī)囊腫內(nèi)出血或感染，易誤診為靠近皮膚的手足部腱鞘囊腫，本組手部2個病灶誤診為腱鞘囊腫，但后者靠近肌腱源于腱鞘組織并非上皮，應(yīng)加以鑒別。②超聲表現(xiàn)的強(qiáng)弱不均的中、低回聲內(nèi)間雜多種回聲的“不均型”與病理表現(xiàn)的角化物粘稠，含水量少，排列紊亂相對應(yīng)；其中間雜裂隙樣低回聲暗帶者，病理見部分角化物液化壞死；呈“洋蔥皮”樣改變者，病理見角化物呈致密環(huán)形排列；間雜短棒狀強(qiáng)回聲帶者，病理見纖維化；間雜簇狀、團(tuán)狀、蛋殼狀鈣化者，病理見部分角化物鈣化；液性暗區(qū)形成伴加壓光點(diǎn)移動、環(huán)繞雜亂豐富血流信號者，病理見膿腔形成，膿液內(nèi)見纖維蛋白，周圍見肉芽組織增生等表現(xiàn)。相對而言，此型表皮樣囊腫更易誤診，本組13 個病灶誤診，分別誤診為1 個脂肪瘤，1 個皮樣囊腫，1 個神經(jīng)鞘瘤，2 個鈣化上皮瘤，8 個膿腫。脂肪瘤源于并位于脂肪層；皮樣囊腫與基底相連而不與皮膚粘連；神經(jīng)鞘瘤沿神經(jīng)生長、兩端見“鼠尾征”；鈣化上皮瘤以內(nèi)見鈣化、后方回聲衰減及內(nèi)部見血流信號等特征性表現(xiàn)與表皮樣囊腫可鑒別。既往較少文獻(xiàn)報道表皮樣囊腫被誤診為膿腫，但是本組資料高達(dá)53%誤診病灶被誤診為膿腫，可能因膿腫的超聲表現(xiàn)掩蓋其原有的表現(xiàn)，超聲醫(yī)師檢查時忽略臨床病史沒有仔細(xì)探查而導(dǎo)致。

綜上所述，表皮樣囊腫臨床特點(diǎn)及超聲表現(xiàn)有其特異性，但臨床診斷準(zhǔn)確率低，高頻超聲是表皮樣囊腫可靠首選的診斷方法，但其超聲圖像因病理成分差異有相應(yīng)表現(xiàn)，超聲醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識、掌握并結(jié)合其病理及臨床特點(diǎn)，以提高其診斷能力。