孫曉瑋，張建剛

(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

2017年9月，受國家留學(xué)基金委員會(huì)委派，前往美國加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California,Los Angeles, UCLA)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育教學(xué)法的觀摩學(xué)習(xí)。這次觀摩學(xué)習(xí)內(nèi)容較全面地涵蓋了UCLA醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的體系。

一、本科生階段的醫(yī)學(xué)教育

美國的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程在本科階段就已經(jīng)開始，開設(shè)的課程包括系統(tǒng)解剖學(xué)、遺傳學(xué)、生物學(xué)等，突出專題性和機(jī)理方面的講授，沒有專門的教材，不是整本書的系統(tǒng)教學(xué)。

這部分教育相當(dāng)于我國醫(yī)學(xué)院校第一、二年的教育，但不同的是，我國的醫(yī)學(xué)生屬于零基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)成為掃盲課，無法進(jìn)行深入的機(jī)理方面的講解[1]；另外，我國的教學(xué)內(nèi)容更多是按照教材系統(tǒng)授課，側(cè)重于基本概念的講授，沒有更多的課時(shí)開展更深入的專題式和難點(diǎn)式教學(xué)。

二、醫(yī)學(xué)生的專業(yè)培養(yǎng)

學(xué)生在本科階段完成生物學(xué)、有機(jī)化學(xué)、無機(jī)化學(xué)、物理學(xué)、數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物化學(xué)等必修課程的學(xué)習(xí)，通過醫(yī)學(xué)院的入學(xué)考試(MCAT)，申請入學(xué)。這是真正開始的醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院從醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)生教師(Clinicians)組織教學(xué)團(tuán)隊(duì)，安排教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)教學(xué)方案。學(xué)制四年，前兩年為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)完成后，參加國考(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，后兩年為臨床輪轉(zhuǎn)(Rotation)[2]。

這一階段的教育理念是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師進(jìn)行引導(dǎo)和輔助，啟發(fā)式教學(xué)建立思維醫(yī)學(xué)，同時(shí)讓學(xué)生盡早進(jìn)入臨床角色。

這種理念告訴學(xué)生，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，患者的每個(gè)表征都有其科學(xué)原理。醫(yī)學(xué)不是死記硬背，而是靈活的思辨，幫助學(xué)生建立其完整的醫(yī)學(xué)科學(xué)思維。在Lecture等基礎(chǔ)教學(xué)的同時(shí)開展臨床病例的實(shí)踐教學(xué)(Problem Based Learning和Doctoring & Clinical Skills，相當(dāng)于臨床課程的理論課和實(shí)驗(yàn)課)，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，盡早進(jìn)入臨床角色，培養(yǎng)對(duì)疾病的把握、分析、積極探尋和解決問題的能力。

(一)Lecture教學(xué)。

即課堂講授。前兩年共有9個(gè)Block，每個(gè)Block講授3個(gè)系統(tǒng)或部分基礎(chǔ)課總論，每天兩個(gè)學(xué)時(shí)集中講授，每個(gè)系統(tǒng)約50-60個(gè)學(xué)時(shí)，涉及組織學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)的部分內(nèi)容。授課內(nèi)容：第一年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部分：病理學(xué)總論、遺傳學(xué)、分子和細(xì)胞生物學(xué)、基礎(chǔ)免疫學(xué)；各系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、遺傳學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)，相當(dāng)于我國第2-4學(xué)期的教學(xué)內(nèi)容。第二年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)部分：基礎(chǔ)藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、臨床試驗(yàn)與流行病學(xué)、感染性疾病學(xué)、腫瘤學(xué)，相當(dāng)于我國第2-5學(xué)期的教學(xué)內(nèi)容；各系統(tǒng)疾病的病理學(xué)與病理生理學(xué)、治療、藥理學(xué)、治療、預(yù)防等，相當(dāng)于我國第2-8學(xué)期的教學(xué)內(nèi)容。

Lecture是最重要的集中授課。其形式與我國本科階段的授課比較相似，但不再按照課程設(shè)置，而是按照系統(tǒng)進(jìn)行，輔之以部分課程總論(Foundations of Medicine)。教師的教學(xué)從本科階段的灌輸式變?yōu)閱l(fā)式，專題性更強(qiáng)。

(二)PBL教學(xué)。

PBL課是讓學(xué)生進(jìn)入臨床角色的重要課程設(shè)置，每個(gè)系統(tǒng)有2-3個(gè)臨床病例，拆分為兩部分，Part I為主訴、現(xiàn)病史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，Part II為治療及預(yù)后發(fā)展。

PBL教學(xué)是臨床實(shí)踐的過程模擬，類似于科研教學(xué)中的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，由學(xué)生自己從病例中提煉問題，教師進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，學(xué)生自己學(xué)習(xí)、總結(jié)、講解，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，注重過程和能力培養(yǎng)。PBL的師資來自于志愿者，可以是醫(yī)生，也可能是高年級(jí)的學(xué)生。PBL與Lecture同步進(jìn)行，但并不是Lecture內(nèi)容的強(qiáng)化復(fù)習(xí)，而是先于Lecture內(nèi)容。

(三)Lab教學(xué)。

與上述Lecture和PBL教學(xué)相配套的是Lab教學(xué)。本次觀摩沒有見到生理、藥理動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(倫理所限)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要依靠計(jì)算機(jī)軟件模擬實(shí)驗(yàn)、學(xué)生志愿者、醫(yī)學(xué)模擬教具，實(shí)驗(yàn)室由醫(yī)學(xué)院管理。校方為我們安排了4次實(shí)驗(yàn)觀摩：藥理實(shí)驗(yàn)教學(xué)觀摩，多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、米力農(nóng)、多巴酚丁胺、美托洛爾、特拉唑嗪等對(duì)心功能、血壓等影響，為計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)。學(xué)生根據(jù)軟件設(shè)置，添加不同藥物，即可觀察相應(yīng)的結(jié)果。教學(xué)有相應(yīng)的講義和課件，要求學(xué)生完成各部分講義的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。生理實(shí)驗(yàn)教學(xué)觀摩主要觀察心臟生理，由兩位學(xué)生擔(dān)任實(shí)驗(yàn)志愿者，觀察他們在運(yùn)動(dòng)條件下心功能的變化。這種模式的教學(xué)較動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)芨玫刭N近臨床實(shí)際，學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握更加直觀、深刻。Lab教學(xué)緊密結(jié)合Lecture的內(nèi)容，為傳統(tǒng)的授課模式；此外，還參觀了臨床模擬教學(xué)中心和Ronald Reagan臨床模擬教學(xué)中心的微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡模擬演示平臺(tái)。

綜合以上，美國的醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)課程教學(xué)采用Lecture+Lab的模式，這和我國目前廣泛采用的教學(xué)模式一致；臨床課程采用PBL+Skill Training+Lecture的模式，目前我國很多院校在逐步推廣。但由于教學(xué)理念不同，背景不同，美國醫(yī)學(xué)教育中基于系統(tǒng)的整合課程模式能更加有利于知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性[3]；基于PBL的臨床教學(xué)更加有利于與臨床的銜接[4]，這些都是值得我們借鑒的。

三、醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)師資團(tuán)隊(duì)

UCLA醫(yī)學(xué)院的師資團(tuán)隊(duì)主要來自于一線的臨床醫(yī)生，他們結(jié)合臨床實(shí)際，開展從基礎(chǔ)到臨床的系統(tǒng)性教學(xué)。與此同時(shí)，UCLA醫(yī)學(xué)院也有生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科(院)設(shè)置，其主要職能為科學(xué)研究，同時(shí)承擔(dān)部分本科生、醫(yī)學(xué)生的理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)、研究生的科研教學(xué)。

四、Philosophy Degree(PhD)的教學(xué)

PhD具有科學(xué)化的教學(xué)，課程以專題形式進(jìn)行。學(xué)校從全球多所大學(xué)聘請教授進(jìn)行專題講座，從基礎(chǔ)到前沿系統(tǒng)、深入地講解某個(gè)領(lǐng)域。由于來自科研一線，授課內(nèi)容非常貼近科研實(shí)際。在Lecture的同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀，根據(jù)文獻(xiàn)的結(jié)果對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，在課堂上依次進(jìn)行匯報(bào)和討論，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這種教學(xué)模式類似于臨床醫(yī)學(xué)的PBL教學(xué)，使研究生很快進(jìn)入科研實(shí)踐中。

綜上所述，限于種種因素，我國和美國在醫(yī)學(xué)教育方面存在諸多不同，我們要結(jié)合具體實(shí)際，科學(xué)合理地整合、分配教學(xué)資源，激活教學(xué)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合PBL等多種教學(xué)手段，科學(xué)合理地進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，使醫(yī)學(xué)教育更加專業(yè)化、系統(tǒng)化，更加凝練，培養(yǎng)出現(xiàn)代化、國際化的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才[5]。同時(shí)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)從繁重的臨床教學(xué)任務(wù)中解脫出來，將更大的精力投入到科學(xué)研究中，這或許是今后我國在醫(yī)學(xué)教育和學(xué)校建設(shè)方面的發(fā)展方向[6]。