白金權(quán)，李柏文，魯 晶，杜希臣，韓 茜，劉琳波，王藝璇，程 琦

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

醫(yī)患關(guān)系(Doctor-patient relationship)是指醫(yī)務(wù)工作者與患者在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)過程中基于病人的健康利益所構(gòu)成的一種醫(yī)學(xué)人際關(guān)系[1]。但它又不僅限于醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，是醫(yī)患交往過程中集中體現(xiàn)出來的一種社會(huì)關(guān)系[2]。所以，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，對(duì)將來進(jìn)入臨床實(shí)踐工作有著至關(guān)重要的作用。而當(dāng)前不良醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)輿情已經(jīng)通過媒體、影視劇等多種渠道對(duì)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)熱愛度和擇業(yè)觀造成了負(fù)面影響,要想減少這種負(fù)面影響需要從教師、學(xué)校、媒體、社會(huì)等多方面加強(qiáng)措施[3]。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

采用分層抽樣方法，以隨機(jī)抽樣為原則在吉林醫(yī)藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年級(jí)的實(shí)習(xí)生中抽取76名(本科生38、專升本38人)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，在吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科住院患者中隨機(jī)抽取數(shù)名患者。

(二)研究方法。

1.自制調(diào)查問卷設(shè)計(jì)及內(nèi)容。(1)查閱文獻(xiàn)、小組反復(fù)討論、專家評(píng)審及預(yù)調(diào)查結(jié)果，完成問卷設(shè)計(jì)。(2)問卷內(nèi)容：調(diào)查對(duì)象的基本信息和主觀評(píng)價(jià)5個(gè)問題(包括：在此次醫(yī)患溝通過程中的心理感受；分析在此次醫(yī)患溝通過程中的不足；針對(duì)以上不足之處該如何提高；認(rèn)為醫(yī)患溝通能力是否可以提高專業(yè)知識(shí)水平及原因；如何在醫(yī)患溝通過程中融入人文知識(shí))。

2.效果評(píng)價(jià)。運(yùn)用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale，LCSAS)進(jìn)行醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)，此量表共有11個(gè)項(xiàng)目(包括：問候患者并確認(rèn)此次就診原因；自我介紹和工作能力介紹；聲音清楚及闡述清晰；目光接觸；非語言溝通的運(yùn)用；尊重患者；對(duì)患者感受的同理心方面；適當(dāng)?shù)拈_放式和封閉式問題；闡明并總結(jié)問題；問題的敏感性；確認(rèn)患者是否理解并恰當(dāng)結(jié)束本次就診)；2個(gè)維度(包含溝通技巧和溝通禮儀)[4]。

3.評(píng)估方法。普通外科實(shí)習(xí)生分別在入科后的第1天和第30天進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)每名實(shí)習(xí)生隨機(jī)挑選一名患者進(jìn)行詳細(xì)問診并以病例形式整理記錄留做備份。(2)在普通外科會(huì)議室讓學(xué)生以考試形式就坐，分發(fā)自制問卷，要求獨(dú)立、完整、詳細(xì)作答。(3)帶教醫(yī)生通過LCSAS評(píng)價(jià)量表對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有調(diào)查問卷和評(píng)價(jià)量表要求當(dāng)場收回。

(三)提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的方法。

1.情景教學(xué)。模擬臨床典型病例由帶教老師提前準(zhǔn)備好劇本，呈現(xiàn)真實(shí)的臨床場景，進(jìn)行有效溝通訓(xùn)練。

2.啟發(fā)性案例教學(xué)。由臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師編寫教學(xué)案例，學(xué)生以無領(lǐng)導(dǎo)小組討論的形式對(duì)案例展開討論，充分發(fā)揮發(fā)學(xué)生們的散性思維及主觀能動(dòng)性。

3.標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)教學(xué)。將SP應(yīng)用到客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)中，客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生在醫(yī)患溝通方面的優(yōu)點(diǎn)與不足。

4.真實(shí)醫(yī)患溝通教學(xué)。邀請普通外科住院的患者(或者家屬)，并以患者(或者家屬)為中心的臨床醫(yī)患溝通教學(xué)方法，可以使學(xué)生們真實(shí)地感受和切身學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，并提供與患者(或者家屬)互動(dòng)的機(jī)會(huì)，從中提高醫(yī)患溝通的能力。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

二、結(jié)果與結(jié)論

(一)結(jié)果。

第30天與第1天比較，學(xué)生們的自信心和溝通技巧均有所提高。

運(yùn)用LCSAS評(píng)價(jià)量表，從本科實(shí)習(xí)生進(jìn)入普通外科實(shí)習(xí)的第30天與第1天得分情況比較可以看出，與入科第1天相比，第30天的LCSAS評(píng)價(jià)量表得分明顯高于前者，在第30天都能做到問候患者并確認(rèn)此次就診原因(P<0.001),自我介紹與工作能力介紹方面有明顯提高(P<0.001)，聲音清楚及闡述清晰方面明顯提高(P<0.001)，目光接觸明顯增多(P<0.001)，非語言溝通的運(yùn)用明顯增多(P<0.001)，尊重患者方面得到一定提高(P<0.001)，對(duì)患者感受的同理心方面得到一定提高(P<0.001)，適當(dāng)?shù)拈_放式問題與封閉式問題明顯增多(P<0.001)，闡明并總結(jié)問題能力方面得到改善(P<0.001)，對(duì)問題的敏感性把握方面有明顯提高(P<0.001)，確認(rèn)患者理解并恰當(dāng)結(jié)束本次就診方面得到明顯提高(P<0.001)(見附表)?？傮w各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明本科實(shí)習(xí)生在入科第30天比入科第1天各方面能力均明顯提高。

附表 LCSAS評(píng)價(jià)量表(入科第30天與第1天對(duì)比)結(jié)果

(二)結(jié)論。

通過情景教學(xué)法、啟發(fā)性案例教學(xué)法、SP教學(xué)法、真實(shí)醫(yī)患溝通教學(xué)法，可以顯著提高普通外科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力。

三、討 論

醫(yī)學(xué)道德發(fā)展至現(xiàn)代，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者有著更高的要求，義務(wù)、理智、膽識(shí)、良心缺一不可，而將這些重要素質(zhì)串聯(lián)并體現(xiàn)出來的，正是醫(yī)生與患者之間的溝通交流，醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)劣也因此展現(xiàn)。近年來，隨著制度的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)行為越來越透明，而缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者有時(shí)不能理解醫(yī)生在醫(yī)療行為中的做法，溝通的缺乏使得醫(yī)患關(guān)系愈加惡劣。2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的一份調(diào)查結(jié)果顯示，在中國有59.8%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.1%的醫(yī)務(wù)人員遭遇過身體上的傷害，僅有27.1%的醫(yī)務(wù)人員從未遭遇過暴力事件，深究其原因，無非是患者在面臨疾病所帶來的巨大痛苦的壓力下情緒脆弱，在就診過程中卻沒有感受到醫(yī)生的耐心與尊重，導(dǎo)致患者情緒激動(dòng)，做出傷害別人也傷害自己的沖動(dòng)行為。因此，在面對(duì)已經(jīng)被病痛折磨的身心俱疲的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該具備基本的同理心和人文關(guān)懷，將患者視為朋友，深切體會(huì)他們正在遭受的痛苦，由此才能給予患者優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而在漫長的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的道路上，醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段就應(yīng)不斷強(qiáng)化醫(yī)學(xué)道德方面的教育，才能將醫(yī)學(xué)道德深深扎根在心中，才能在未來更好更有效地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。因此，臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段對(duì)醫(yī)患溝通方面的學(xué)習(xí)是十分重要和有意義的。

本研究中吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科的帶教醫(yī)生運(yùn)用了多種教學(xué)方法相結(jié)合的方式進(jìn)行普通外科實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力方面的教學(xué)和指導(dǎo)。經(jīng)歷了普通外科規(guī)范的實(shí)習(xí)后入科第30天與第1天對(duì)比，學(xué)生們能夠意識(shí)到在醫(yī)患溝通過程中的不足，能夠積極地學(xué)習(xí)和彌補(bǔ)，學(xué)生們的自信心和溝通技巧均有所提高。通過帶教老師的指導(dǎo)和教學(xué)，學(xué)生在醫(yī)患溝通方面的能力有顯著提高，LCSAS評(píng)價(jià)量表得分的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)明顯增長(P<0.01),表明將情景教學(xué)法、啟發(fā)性案例教學(xué)法、SP教學(xué)法、真實(shí)醫(yī)患溝通教學(xué)法等幾種教學(xué)方法相結(jié)合，能有效提高學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的醫(yī)患溝通能力。因此醫(yī)患溝通學(xué)課程的教學(xué)內(nèi)容還需不斷深化和提高，醫(yī)患溝通教學(xué)需要在本科學(xué)習(xí)階段開始不斷強(qiáng)化，通過有效溝通的方法，可以進(jìn)一步降低或避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。