李俐莎

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院心病科，河南 鄭州 450000）

0 引言

病毒性心肌炎（VMC）是由病毒侵犯心臟引起的心肌實質或間質的局限性或彌漫性病變。而目前已知的導致該病的最主要來源是柯薩奇B族病毒[1]。其發(fā)病機理目前尚不完全清楚，也無特殊治療方法。病毒性心肌炎在《中醫(yī)臨床診療術語》中被稱為“心癉”。根據(jù)其臨床癥狀及其發(fā)病特征，常歸屬于中醫(yī)學“溫病”以及由此引起的“心悸、怔忡、胸痹”等病癥范疇進行論治[2]。眾多中醫(yī)學者在自己的臨床研究基礎上對本病的辨證論治及其分型各有看法。

1 分型辯證

曹洪欣[3]通過臨床驗證將病毒性心肌炎分為8種證型論治：熱毒侵心證以發(fā)熱、心悸、咽痛為審證要點，采用竹葉石膏湯；痰阻心絡證以胸中憋悶、惡心、腹脹、苔膩為審證要點，選枳實薤白桂枝湯加減；心血瘀阻證以心前痛、背痛及血瘀證為要點，選血府逐瘀湯加減；大氣下陷證氣短、咽中拘急、胸中墜脹，脈叁伍不調為本證的審證要點，選升陷湯加減；氣血兩虛證以心悸、少寐、納少、舌淡白為審證要點，選歸脾湯加減；陰虛火旺證以心悸、心煩、舌紅、脈細數(shù)為審證要點，選天王補心丹加減；氣陰兩虛證以氣短、乏力、自汗或盜汗、苔少為審證要點，選用生脈飲；陰陽兩虛證心動悸、氣短甚、脈結代為本證的審證要點，選炙甘草湯加減。王巍[4]對病毒性心肌炎中醫(yī)辨證施治分5種證型：外感溫毒證，治以清熱解毒、疏風解表，方用銀翹散加減；脾胃濕熱證，治以清熱解毒、健脾化濕，方用葛根芩連湯合甘露消毒丹加減；氣陰兩虛證，治以補氣養(yǎng)陰，方用補心丹加減；氣虛血瘀證，治以補氣活血通絡，方用補陽還五湯加減；心陽虛衰證，治以溫補心陽、化氣利水，方用參附湯合五苓散加減。

2 分期辯證

韓麗華[5]將中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎分為3期辨證論治：急性期的治療以抗病毒為主，因急性期多感染溫熱病毒，中醫(yī)歸為實邪，所以主要在該階段進行清熱解毒治療，同時為防止病邪深入，也應注意滋養(yǎng)心陰，以銀翹散、清營湯為主方加減治療；慢性期病邪深入，損傷身體正氣，往往氣虛加之陰虛，運化不利而致痰瘀互結，此時期的治療應多注重益氣養(yǎng)陰，大苦大寒之品易耗氣傷津，應慎用。該時期主要可用寧心湯、炙甘草湯等方；后遺癥期以糾正心律失常為主，因病毒性心肌炎后期常有早搏、陣發(fā)性室上性心動過速，用復方四神飲加減及苦參、蜀椒、麻黃等具有抗心律失常作用的藥物。

3 分期辨證與分型辨證結合

王振濤[6]辨治病毒性心肌炎將分期辨證與分型辨證相結合：急性期乃病毒內侵肺衛(wèi)，是發(fā)病的關鍵，若熱邪挾濕則影響脾胃，使?jié)駸嵊糇?，氣機升

降失調，由此分為風熱犯肺侵心證、濕熱侵脾攻心證兩型，風熱犯肺侵心證治以疏風清熱、解毒護心并以銀翹散加減主之，濕熱侵脾攻心證治以化濕清熱、解毒寧心并以甘露消毒丹加減主之；恢復期和遷延期為余邪未盡，氣陰兩虛，兼有血瘀，此期又分為熱毒不盡、傷陰耗氣證，濕毒留戀、傷陽耗氣證和氣陰兩虛、毒瘀互結證三型，熱毒不盡、傷陰耗氣證予野菊花、大青葉、射干、玄參、生地黃、赤芍、炙甘草等藥以清心解毒、養(yǎng)陰益氣，濕毒留戀、傷陽耗氣證予苦參、川黃連、蒼術、厚樸、黃芪、桂枝等藥以清熱燥濕、益氣溫陽，氣陰兩虛、毒瘀互結證予太子參、苦參、沙參、丹參、麥冬、玉竹等藥以益氣養(yǎng)陰兼解毒活血；后遺癥期雖邪氣已退，但正氣亦損，臟腑功能失調，虛實夾雜，此期應兒童和成人分別論治，兒童多為氣陰兩虛、虛火擾心證，常用太子參、麥冬、五味子、當歸、知母、生百合、茯苓、茯神等藥以益氣養(yǎng)陰、寧心安神，成人臟腑失調基礎上又分兩型，心脾虧虛、心神不寧兼瘀血阻絡證予炙甘草湯合桃仁紅花煎加減以益氣養(yǎng)血、活血通絡，心脈瘀阻證予血府逐瘀湯加減以活血化瘀、養(yǎng)血通脈。邱保國[7]在辨治病毒性心肌炎時分急性期、慢性期，每一期又分不同的證型施以不同的治法、方藥：急性期邪毒從外感受，加之正氣虛弱、心氣不足，分為外邪犯心證和心陽欲脫證，外邪犯心證治以清熱解毒為主，佐以滋養(yǎng)心陰，方選銀翹散合增液湯加減，心陽欲脫證治以回陽救逆、益氣固脫，方選參附龍牡救逆湯加減；慢性期以正虛為主要矛盾，基本病理特征為氣陰兩虛，兼余邪留戀，累及多個臟腑，同時病變中產生痰濁、瘀血等，此期又分為4種證型，氣陰兩虛證治以補氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神，方選生脈散合四參湯加減，氣虛血瘀證治以益氣通陽、活血化瘀，方選血府逐瘀湯合生脈散加減，心脾兩虛證治以補益心脾、調養(yǎng)心神，方選歸脾湯加味，痰濕內阻證治以滌痰蠲飲、溫通心陽，方選瓜蔞薤白半夏湯加味。

4 病毒性心肌炎辯證論治特點

4.1 本虛標實，祛邪實兼顧補正虛

病毒性心肌炎實為本虛標實之證，這一觀點為大多數(shù)中醫(yī)大家所認同。郭維琴[8]認為本病主要是由于素體正虛，尤其是心肺氣陰兩虛，易受外邪侵襲而感染溫熱毒邪所致。病毒性心肌炎發(fā)病的內在的根本的原因為氣陰兩虛，但氣陰兩虛并不只作為病因存在，其在該病的各個階段均有體現(xiàn)。霍東瑛等[9]學者認為病毒性心肌炎在于本虛標實，指出感受溫熱之邪為關鍵，但更強調病患內在的氣陰兩虛而致病。魏從強[10]也強調本虛標實，往往在于氣陰兩虛，于此之時陽虛也伴隨而來，因陰損及陽而陽又能損及陰，長此以往陰陽兩虛，正氣虛弱；而正氣虛則易招致外邪留戀，侵犯瘀阻心脈，而使正氣更加受損。病毒性心肌炎后期多氣血失調和陰陽兩虛。毛德西[11]認為雖病初熱毒之證明顯，但根本還是在于氣陰兩虛，又因氣陰兩虛而致痰瘀內結，則易出現(xiàn)瘀血證，尤其為病程后期。氣陰虛則瘀血不易除。因此，中醫(yī)治療各個時期階段的病毒性心肌炎時都首當兼顧標本，祛邪實兼顧補正虛。

4.2 病邪犯心，顧護心神

病毒性心肌炎病邪犯心，心氣虛心陰虛多見，心脈損傷，傷及心神。曹洪欣[12]總結出病毒性心肌炎的發(fā)病經常有病邪先損及兩肺與脾胃，病邪逐漸深入而后侵襲心脈，損及心經。成建定[13]等學者從脾胃出發(fā)，認為本病易犯脾胃，而致心脾兩傷，心煩不寧。心脈損傷，心脾兩虛，傷及心神。心悸煩悶，躁郁失眠等心神失寧癥狀也常在本病出現(xiàn)。因此，中醫(yī)治療病毒性心肌炎在祛邪實兼顧補正虛的同時，也應注意顧護心神，安神寧心，緩解心悸等心神不安的癥狀。這也是中醫(yī)治療該病的特色及優(yōu)勢之處。

4.3 外邪瘀阻，正氣虛弱，祛邪補虛加以逐瘀

病毒性心肌炎多正虛邪實，而又有血瘀痰阻，概括為正虛、邪毒、血瘀三點并不為過。在病因病機方面，魏營[14]等人在指出正氣陰陽虛損為實，外邪犯心為標之外，強調血瘀痰凝貫穿本病的初與終。袁海波[15]則將瘀血在該病的發(fā)展過程中的關鍵指出。病毒性心肌炎病久心氣虛弱，無力推動血脈運行，阻滯心脈，久而成瘀，損傷脈絡，更易使正氣虛弱，心脾兩虛，運化不利，則又易使痰飲內生，痰瘀互結，使病情發(fā)展至更不利的階段。張效科等[16]更加簡明地概括了病毒性心肌炎的病機在于“毒”、“虛”和“瘀”三個字，但認為此三種病理因素在疾病的各個階段的重要性有所不同，并且病患的體質不一，“毒”、“虛”和“瘀”三者在每一病患的輕重也皆不同，這需要具體的辨證分析。但不論如何不可輕易地偏廢“毒”、“虛”和“瘀”三者任何之一。中醫(yī)辨證治療本病應祛邪補虛加以逐瘀，全面而有輕有重。

5 結語

目前，西醫(yī)治療病毒性心肌炎只要在于緩解癥狀，而無治本之法。中醫(yī)的整體辨證施治的特色在該病的治療上有著鮮明的體現(xiàn)，并且有著很好的療效。因此，中醫(yī)藥防治病毒性心肌炎在臨床應用中具有較大的優(yōu)勢，但眾多醫(yī)家對本病的病因病機和辨證施治尚未有統(tǒng)一的觀點實為不足之處。今后若能集百家之所長，將本病辨證施治作出較為規(guī)范化的標準，相信中醫(yī)藥在病毒性心肌炎的治療上能夠發(fā)揮更大的作用。