黃湲 邵勇 吳遠華 張東蘭 曹麗平 蔡靜 劉時喜

在傳統(tǒng)教學的局限性日益明顯的今天，現(xiàn)代的教育理念越來越重視學生在教學中的地位，認為學生不應(yīng)該像容器一樣被動接受知識，而應(yīng)該積極參與到教學中。因此，對教學方式的改革創(chuàng)新是非常有必要的，而世界職業(yè)教育教學論中一種被稱為行為導向教學法的新概念應(yīng)運而生。行為導向教學法是以學生為主體，在教師的引導下，通過具體實踐的形式讓學生主動完成知識內(nèi)化、運用，有助于全面提升學生的綜合能力。本文針對神經(jīng)病學的教學困境、行為導向教學法的特點，探討如何在我國神經(jīng)內(nèi)科教學中有效實踐行為導向教學法，有助于推動神經(jīng)內(nèi)科教學工作的進步。

1 傳統(tǒng)教學模式在神經(jīng)內(nèi)科教學應(yīng)用中存在的局限性

傳統(tǒng)教學模式是以教師為主體，在“教師主動授課、學生被動聽課”的模式下，通過教師對教材知識的講解和考核等方式，向?qū)W生傳輸知識、培養(yǎng)其醫(yī)學專業(yè)技能。在悠長的教育歷史發(fā)展過程中，即使在當今互聯(lián)網(wǎng)等科技高速發(fā)展的時代，傳統(tǒng)教學模式仍然是醫(yī)學教育知識傳授的主流教學模式。在這種模式下，教師主導知識的傳授，學生大多遵循著教師的思路，按部就班的被動接受及消化。這種教學方式相對單一、欠缺互動及新意，被動聆聽下學生很難全程集中精力，無法深入思考、發(fā)揮主觀能動性，在自身專業(yè)情況上吸收有效的信息及消化難點，使學生喪失主動思辨的的意識，訓練自己的診療思維，遠遠不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育對于學生的能力要求[1]。

神經(jīng)病學是入門相對較難的學科，需要學生掌握的相關(guān)教學內(nèi)容多，要求學生在對人體系統(tǒng)病理生理學習的認知基礎(chǔ)上，從結(jié)構(gòu)、功能、疾病、人類行為等多個維度認識神經(jīng)系統(tǒng)，涉及知識廣泛，包括神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理生理、精神病學等。而神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)部分知識相當復雜，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定性定位診斷需解剖與病因病理學等知識的支撐，加之在神經(jīng)病學學習階段，基礎(chǔ)課程早已完成，造成學生常常不能與前期理論知識有效結(jié)合，學生普遍反映學習難度較大，在學習過程中很容易產(chǎn)生挫敗感。如繼續(xù)進行單調(diào)乏味的傳統(tǒng)教學模式，教師將很難有效調(diào)動學習氛圍及學生的積極性，從而使課堂效率得不到明顯的提高。因此，如何最大程度的改善學生學習神經(jīng)病學的效率是目前神經(jīng)病教學的重點與難點。

2 行為導向教學模式的優(yōu)勢

行為導向教學法，又稱實踐導向教學法，率先由德國職教專家在1980 年提出的，其主要思路是以教師為主導、以學生為主體、以任務(wù)為引領(lǐng)、以活動為導向、以能力為本位，強調(diào)學生通過實踐來培養(yǎng)和提高職業(yè)能力，包括多種不同的教學法，根據(jù)課程與教學內(nèi)容的不同可以選擇模擬教學、案例教學、項目教學、頭腦風暴法等[2]。

教師的角色在行為導向教學法中是知識的傳授者，同時也是學習的指導者，以教會學生“學會學習、學會工作”為主旨，主要通過指導學生進行學習活動,以學生的學習行為為主體,引導其主動學習,將教與學有機地結(jié)合，從而達到教學目標。該教學方法可通過充分調(diào)動學生的求知欲、探索欲,使學生積極主動地參與教學過程，在充分吸收、消化基礎(chǔ)知識后，進一步學習，將所掌握的知識轉(zhuǎn)化應(yīng)用于實踐中,不但可有效提高學生解決問題的能力，更為重要的是可以促使學生摸索到適合自己的學習方法，有利于學生綜合素質(zhì)的提升和正確臨床思維的形成，因此被逐漸應(yīng)用于我國的醫(yī)學教育中來[3]。

3 行為導向教學在神經(jīng)病學教學中的運用

3.1 案例教學法

案例教學法首創(chuàng)于1870 年，創(chuàng)造者是美國哈佛大學法學院的蘭德爾（Christophet Columbue Langdell）教授，是在學習者掌握了有關(guān)的基本知識和分析技術(shù)的基礎(chǔ)上，在教師的策劃和引導下，根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容，以案例分析及研究的方式為學習者提供特定的事件現(xiàn)場，使學習者置身其中并進行獨立思考、集體協(xié)作，在提高分析、判斷、解決問題,能力的同時，也可培養(yǎng)學生高效的溝通技巧與協(xié)作能力的教學方式[4-6]。

教師必須根據(jù)授課內(nèi)容對案例進行認真選擇和準備，可分別開發(fā)腦血管疾病案例、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)系統(tǒng)變性、癲癇等案例，向?qū)W生提供典型案例，要求學生以3～5 人成組，在規(guī)定時間內(nèi)進行相關(guān)資料的查閱，進行臨床信息歸納，尋找診斷依據(jù)，提供輔助檢查及治療思路，并針對相關(guān)學習問題進行集體討論、綜合分析。當學生充分闡述各自診療觀點后，教師應(yīng)對各組表現(xiàn)進行點評及總結(jié)，針對各組的異同進行分析，指出案例中的重點和難點并給予答疑，并細心解答學生的疑問，引導學生從病例中的臨床表現(xiàn)、重要體征和相關(guān)的實驗室檢查等，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、相關(guān)疾病的鑒別診斷及治療方案。

3.2 模擬教學法

模擬教學法是根據(jù)相關(guān)教學專業(yè)的要求，通過模擬不同的場景，進行角色扮演、情景教學等仿真模擬演練，使學生在不一樣的的學習氛圍中主動積極學習的一種教學模式，可更好的提高專業(yè)課堂的教學效果[1，7]。

模擬教學的運用具體到神經(jīng)內(nèi)科教學，可通過模擬典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀、患者體征或者發(fā)病誘因，使學生能夠?qū)ο鄳?yīng)疾病作出快速識別及合理的診療處理，從而加深學生的學習記憶和強化其專業(yè)素質(zhì)。例如，課前告知學生有關(guān)癲癇病的病例，包括誘因、臨床表現(xiàn)、既往史、入院后查體、實驗室指標、影像學資料、治療經(jīng)過等病例資料，讓學生根據(jù)病案情況，以小組為單位，通過課本、互聯(lián)網(wǎng)等方式查閱資料進行課前預(yù)習，將整理后的材料進行匯總、PPT 制作，PPT 中需要重點記錄學習難點和重點。正式上課后，老師對各組學生進行角色分工如患者、醫(yī)生、家屬，扮演醫(yī)師的同學進行病史采集、體格檢查，角色為患者的學生配合病史匯報及體查，家屬輔助補充說明個人史、發(fā)病時情況等。各組不同成員可進行角色相互更換，以便從多角度熟悉癲癇病。角色扮演完成后，每組學生需輪流匯報學習內(nèi)容，分享模擬過程中所提煉的知識點，并提出自己的初步診療方案或不解之處。老師在角色扮演及匯報過程中需進行記錄，針對學生學習過程中的疑惑剖析各組學生的臨床思維的不足之處，并進行深入分析和答疑，并給予閃光點的肯定及總結(jié)不足。

3.3 頭腦風暴法

頭腦風暴法又稱思維沖擊法、智力激勵法，是一種快捷有效的激發(fā)群體創(chuàng)造性思維的方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于參與式課堂教學中，同樣適用于神經(jīng)病學實習或見習階段的教學[8-9]。

教師可于上課前一天通過學生負責人將討論議題告知實習或見習學生。學生通過課本、文獻查閱或相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)檢索等途徑為上課時的討論進行理論準備。上課時，要求學生推薦代表，在規(guī)定時間內(nèi)對討論內(nèi)容中涉及的患者進行病史詢問及體格檢查，提醒剩余學生集中注意力，要求根據(jù)其觀察所得的病史采集及檢查操作情況進行討論，為頭腦風暴法的實施進行整合準備。在最后的討論環(huán)節(jié)中，讓學生討論具體神經(jīng)系統(tǒng)疾病如肢體不自主抖動者，其病史采集需包含哪些內(nèi)容？需要注意哪些既往史？以及現(xiàn)場同學的病史采集有哪些疏漏？查體的側(cè)重點在哪些方面？需要進行鑒別的是哪些疾病？需要進行哪些輔查？讓同學們提供可能的診斷及依據(jù)，擬定初步治療方案。在這一過程中，是學生對個人知識進行儲備、學習思考、運用的過程。

4 行為導向教學法在神經(jīng)病教學中運用的可行性。

4.1 提高學生參與度

因行為導向教學法是以學生為課堂主體，課堂角色的轉(zhuǎn)變可充分提高學生參與度及學習興趣，驅(qū)動學生們主動學習、提高學習效率。如案例教學法中，由于預(yù)先將病案告知所有學生，所以在課前準備中可形成一定壓力，不僅充分調(diào)動其主觀能動性，督促同學回顧并有效整合前期所學的生理病理、診斷學基礎(chǔ)知識及神經(jīng)解剖學知識，并通過翻閱教材及參考書籍、文獻檢索、相互討論等多種途徑進行課程預(yù)習，可有效激發(fā)學生的思維潛能[10]。

4.2 提高學生思辨能力

有利于提高學生分析問題、解決問題的能力，并且在分析和解決問題中建構(gòu)、拓寬神經(jīng)病學知識，訓練、培養(yǎng)臨床思維。如模擬教學法中，不管是病史詢問、?？撇轶w及課后總結(jié)均由學生親自完成，學生不得不記憶其發(fā)病形式、起病情況、臨床表現(xiàn)、陽性體征，并綜合所觀察到的進行分析、歸納、總結(jié)，不僅提高學生對專業(yè)知識吸收效率，并為學生靈活應(yīng)用專業(yè)知識的潛能發(fā)揮提供了更加廣闊的空間[11]。

5 行為導向教學實踐中存在的問題

5.1 教材的局限性

目前的教材適合傳統(tǒng)的教學傳授模式，主要以陳述形式對疾病進行介紹，是為教師的教授傳導而設(shè)計的,而不是為學生的學習設(shè)計的，學生只能被動的理解和記憶教材中的知識，自主學習的能力會大大降低，因此很難保障較高的教學質(zhì)量。

5.2 師生角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)

傳統(tǒng)教學模式下教師都是基于教材備課，然后在課堂上進行課件講解，教師在角色和時間利用上是主導者，然而行為導向教學中主角是學生,教師負責知識點學習及時間安排的引導，所以對教師無論在專業(yè)知識的提煉及課堂節(jié)奏的掌控上有更高要求，教師對于這樣的角色轉(zhuǎn)換及課程要求不太適應(yīng)。

而學生們在傳統(tǒng)的學習模式下養(yǎng)成了“聽課-理解-記憶-考試”的學習習慣,難免使他們形成了學習思維上的惰性,比較依賴教師進行知識點的傳授及難點的分析解釋，所以在行為導向教學中，要求他們發(fā)揮學習主動性、主導對教材的消化吸收,他們會覺得無從下手、壓力較大。

6 解決對策

6.1 普及新的教學理念

教師應(yīng)定期參加接受最新的教學理念培訓,更新教學思維，并通過培訓成果匯報、相應(yīng)的教學演練等形式將新的理念在校內(nèi)進行傳播,解放、豐富教學思維模式,使師生在意識層面接受行為導向教學的實踐。

6.2 提高教師素質(zhì)

6.2.1 優(yōu)化傳授內(nèi)容 做好教學課件的準備，在遵循教學大綱的前提下，凝練知識點，將教材內(nèi)容進行重新整合，使教材內(nèi)容更加貼近臨床，并通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫所得資料豐富教學內(nèi)容，收集更為全面的信息，讓課件更生動，學生更有興趣去理解相關(guān)知識，從而使學生多個方面、更深層次的掌握臨床知識。

6.2.2 重視引導教育 合理設(shè)置教學問題，做好教學引導。根據(jù)學生專業(yè)情況、常見難點、教學進展等進行教學問題設(shè)置，并通過課堂效果的不同及時調(diào)整教學的方向，設(shè)計適宜學生的差異化教學方案，克服學生實踐的緊張、畏懼情緒，激勵學生進行嘗試與探索，有效調(diào)動學生學習的積極性和參與性，通過幫助學生獲得實踐知識的成就感，激發(fā)學生學習的熱情、提高解決問題的能力。

6.3 注重考核評價

重視教學評價與經(jīng)驗練習評價是行為導向教學法教學的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以在以往的試卷考核體系下，需補充以下的教學評價方法[12]：

（1）自我評價。學生需針對自身在行為導向教學法實踐過程中的學習方法、效率、成績等進行回顧并自我評分，在發(fā)掘自身長處的的同時，審視不足之處并尋求改進方法，不斷改善學習效果。

（2）小組成員的評價。小組成員在協(xié)作過程中作為旁觀者，可更直觀的觀察到組內(nèi)及組間成員在思維及協(xié)作溝通方面的問題，通過組員對優(yōu)點與不足的評價，促進學生臨床學習實踐的進步。

（3）教師的評價。教師通過觀察學生在行為導向教學過程中表現(xiàn)，可以了解到不同學生在基礎(chǔ)知識、臨床思維、實踐協(xié)作方面的缺陷，并給出針對性的評價和相應(yīng)指導意見，讓學生明確自身需要進步的方向。

7 結(jié)語

行為導向教學法的實踐不僅有利于教師專業(yè)素質(zhì)的鍛煉，更有助于提高學生興趣和學習效率，培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力，訓練其臨床思辨能力，可大大優(yōu)化教學效果，將神經(jīng)病學的教學從傳統(tǒng)教學模式中解脫出來，開辟了走向?qū)嵺`教學的新路徑。