顧松 郭程 俞曄 謝仁國

創(chuàng)傷外科是外科中最具特點(diǎn)的亞學(xué)科之一。一個優(yōu)秀的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，必須具備相當(dāng)?shù)募痹\救治能力、清創(chuàng)操作能力和修復(fù)重建能力。在國外，外科醫(yī)師必須接受特點(diǎn)的專科系統(tǒng)培訓(xùn)后才能成功一名合格的創(chuàng)傷外科醫(yī)師，培訓(xùn)制度非常嚴(yán)格[1-2]。2016 年我國發(fā)布實(shí)施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]，國家對創(chuàng)傷中心的建設(shè)與發(fā)展越發(fā)重視，但針對創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)仍較為欠缺[4]。我科作為上海市創(chuàng)傷急救中心之一，近年來一直負(fù)責(zé)我院醫(yī)學(xué)生本科實(shí)習(xí)和外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)培訓(xùn)工作，在創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)工作方面形成了一定認(rèn)識，一個優(yōu)秀的創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1 要發(fā)自內(nèi)心熱愛本職工作

愛崗敬業(yè)是我們?nèi)鐣新殬I(yè)的基本要求。開始從事一項(xiàng)職業(yè)，我們就必須發(fā)自內(nèi)心地?zé)釔圻@份職業(yè)，并愿意任勞任怨、勤勤懇懇、做出貢獻(xiàn)。興趣是最好的老師，只有發(fā)自內(nèi)心地?zé)釔坩t(yī)學(xué)，對臨床和科研工作感興趣，才能做出成績。醫(yī)學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，學(xué)習(xí)曲線長且學(xué)習(xí)難度大，從醫(yī)道路從來不會簡單。僅憑“勉強(qiáng)”、“湊合”的心態(tài)來做醫(yī)生，既不利于自身的職業(yè)發(fā)展，更是對患者的極其不負(fù)責(zé)任。年輕人在選擇醫(yī)生做為職業(yè)時，應(yīng)充分考慮自己是否真心熱愛醫(yī)學(xué)，是否愿意“急患者之所急、想患者之所想”，要充分理解醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和責(zé)任感，享受治病救人的成就感和滿足感。只有發(fā)自內(nèi)心熱愛醫(yī)生這份職業(yè)，青年醫(yī)師才能堅定不移地走好行醫(yī)路，才能勇于面對將來遇到的種種困難和挑戰(zhàn)，才能把握好時機(jī)合理利用國家和醫(yī)院提供的學(xué)習(xí)平臺完善和提升自己。尤其對于創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師，更要有不怕苦不怕累的精神，時刻保持“召之即來、來之即戰(zhàn)、戰(zhàn)之即勝”的狀態(tài)。

2 要提升自身的醫(yī)德修養(yǎng)

2.1 具備良好的醫(yī)德

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要窗口。醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)是全社會全民族整體道德素質(zhì)的重要表現(xiàn)之一，實(shí)際上,醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的好壞也能反映出社會風(fēng)氣的好壞。因?yàn)獒t(yī)療行為關(guān)系到人的健康與生命,是全社會每個人都一定會涉及到的問題。所以,醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)一直受到社會各界及媒體輿論的關(guān)注。希波克拉底宣言，是每一個醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)師職業(yè)所宣的誓言，較完善地闡述了對醫(yī)德的要求。創(chuàng)傷外科患者往往是傷情較急、傷勢較重的勞作者或者車禍傷者，經(jīng)常需要急診處理治療，因此對創(chuàng)傷外科醫(yī)師的醫(yī)德方面要求更高。青年醫(yī)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理和社會道德準(zhǔn)則，體諒患者的難處，一切醫(yī)療活動要以患者利益最大化為出發(fā)點(diǎn)?！耙磺袨榱嘶颊?，為了一切患者，為了患者一切”，絕不應(yīng)該僅僅是口號宣傳，青年醫(yī)師更應(yīng)該把這種精神體現(xiàn)在平日工作中[5]。

2.2 具備高層次的人文修養(yǎng)

在創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)過程中，不僅應(yīng)提倡注重醫(yī)德教育，更需關(guān)注人文修養(yǎng)的提高。要培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng).努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)德修養(yǎng)的協(xié)調(diào)發(fā)展，培養(yǎng)協(xié)作共贏的團(tuán)隊精神[6-7]。在臨床工作中，帶教老師應(yīng)結(jié)合具體病例開展解析，讓學(xué)生親身體驗(yàn)到良好的人文修養(yǎng)在臨床醫(yī)療中事半功倍的效果。要讓青年醫(yī)師認(rèn)識自我、關(guān)愛他人、敬畏生命，用高層次的人文修養(yǎng)對待患者及自己[8-11]?，F(xiàn)代社會生活壓力大節(jié)奏快，尤其對于青年醫(yī)師剛剛踏入工作崗位，又正值婚育年齡，工作和經(jīng)濟(jì)壓力往往較大，一定要具備健康的心理素質(zhì)，正確面對困難挫折，化阻力為動力，才能逐步成長。

3 養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)工作習(xí)慣

3.1 養(yǎng)成高效率、高質(zhì)量的臨床工作習(xí)慣

青年創(chuàng)傷外科醫(yī)師的臨床工作職責(zé)主要包括：急診患者的初步診治、病房患者的管理交流和手術(shù)操作的配合完成。創(chuàng)傷外科急診主要是各種類型的勞作外傷及車禍外傷等，由于患者數(shù)量較多且病情較急，甚至有較大比例的涉及多處外傷的復(fù)合傷患者，精確診斷往往難度較大，容易發(fā)生漏診。相關(guān)研究表明[12-13]，受傷后1 h 是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的黃金救治時間，快速有效的搶救意義重大。青年醫(yī)師必須熟練掌握解剖基礎(chǔ)知識，根據(jù)患者的X 片表現(xiàn)和體格檢查等結(jié)果，迅速做出準(zhǔn)確的初步診斷，選擇合理的治療方案。例如對于開放性外傷患者，不僅要急診徹底清創(chuàng)去除壞死組織，還需要留意是否存在異物，更要注意探查神經(jīng)肌腱是否損傷，避免誤診漏診。青年醫(yī)師在處理急診開放性外傷時，尤其要關(guān)注血運(yùn)是否良好，如血運(yùn)不佳，則需急診進(jìn)行血管探查。對于工作年資尚淺、臨床經(jīng)驗(yàn)相對欠缺的青年醫(yī)師，必須高度重視某些特殊部位的損傷。對于急診就診的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，除常規(guī)的治療以外，必須嚴(yán)密觀察患肢的血運(yùn)狀況，一旦出現(xiàn)血運(yùn)危象需及時處理，否則極易導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。對于前臂及小腿部位的閉合性擠壓傷，尤其要注意骨筋膜室綜合征的可能，不可非要等到“5P”癥狀：蒼白（pallor）、感覺異常（paresthesias）、無脈（pulseless）、癱瘓（paralysis）以及拉伸骨筋膜室時產(chǎn)生的疼痛（pain），必要時寧可盡早切開引流，避免肌肉和神經(jīng)缺血性壞死的不可逆損傷。

管理病房患者時，青年醫(yī)師除了要熟悉患者的病史、查體、輔助檢查等各項(xiàng)醫(yī)療資料外，還需要與患者加強(qiáng)交流，了解患者是否為工傷、是否購買了醫(yī)療保險等其他情況。部分患者往往不僅面臨身體的嚴(yán)重創(chuàng)傷，心理創(chuàng)傷問題更是不可忽視。創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙（pos traumatic disorder，PTSD）是指個體自身或者目睹他人的嚴(yán)重創(chuàng)傷，受到異常強(qiáng)烈的精神刺激后，延遲發(fā)生的一類精神心理疾病，也是一種焦慮障礙，主要表現(xiàn)為再體驗(yàn)（創(chuàng)傷的經(jīng)歷）、回避（拒絕提到創(chuàng)傷時的情景）、警覺性增高，且該種狀態(tài)持續(xù)數(shù)月甚至更長時間。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往是由于瞬時遭遇車禍、高處墜落等因素引起，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，良好的心理溝通對于康復(fù)有著極其重要的作用。嘗試多從患者角度考慮問題，通過全方面多角度交流，不僅鍛煉了青年醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，增加了醫(yī)患間信任感，更保障了醫(yī)療安全。對于自己管轄病床上的復(fù)雜病患，一定要抓緊學(xué)習(xí)機(jī)會，多閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，多和上級醫(yī)師請教。例如一個小腿脛前骨外露創(chuàng)面的患者，除了根據(jù)創(chuàng)面的位置形狀選擇合理的皮瓣以外，還要綜合考慮患者的全身情況如血糖、血色素、心肺功能等，以及皮瓣供區(qū)是否存在血管變異等。通過查閱文獻(xiàn)和請教上級醫(yī)師后，明確每種手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇出自己認(rèn)為最佳的手術(shù)方案。再將主刀醫(yī)師的手術(shù)方案與自己的方案做對比，才能對手術(shù)有更加深刻的理解，舉一反三，知其然也知其所以然。這樣的過程也更有利于患者的術(shù)后管理，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥也可以盡早做好應(yīng)對措施，及時處理。

對于一些相對難度較低的手術(shù)，青年醫(yī)師應(yīng)積極主動地把握每一個主刀機(jī)會。但在手術(shù)前，需做到對手術(shù)流程非常熟悉，對每個步驟了然于心，術(shù)前需重新學(xué)習(xí)該病例的相關(guān)解剖等基礎(chǔ)知識，查閱該領(lǐng)域的最新文獻(xiàn)，明確該疾病診療方面的最新進(jìn)展。手術(shù)中如果遇到疑慮，可以及時請教身旁的上級醫(yī)師，并結(jié)合自身對手術(shù)的理解和上級醫(yī)師進(jìn)行討論，這樣才能獲得最快的進(jìn)步。而在更多情況下，對于創(chuàng)傷外科范圍內(nèi)的復(fù)雜手術(shù)如多發(fā)骨折、骨盆骨折、游離皮瓣等，青年醫(yī)師一般是作為助手配合主刀完成手術(shù)的。但青年醫(yī)師絕不能忽視助手在手術(shù)中的作用，手術(shù)助手其實(shí)并不是“拉鉤”這么簡單。一個優(yōu)秀的手術(shù)助手需要站在主刀的角度換位思考，提前預(yù)判到主刀下一步的操作，自己如何配合才能更好地讓主刀舒服地完成手術(shù)操作。青年醫(yī)師不應(yīng)該因?yàn)闆]能做主刀而有失落感，而是應(yīng)該好好珍惜每一個做手術(shù)助手的機(jī)會，理解消化好每一個手術(shù)操作步驟，為自己打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 養(yǎng)成基于臨床的科學(xué)研究習(xí)慣

外科醫(yī)師的培養(yǎng)，不僅是培養(yǎng)臨床專家，還有培養(yǎng)臨床科學(xué)家，醫(yī)學(xué)研究的意義不言而喻，臨床研究是衡量臨床醫(yī)生學(xué)術(shù)水平的重要標(biāo)志之一[14]。臨床研究是以疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因?yàn)橹饕芯績?nèi)容，以患者為主要研究對象，以醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同參與組織實(shí)施的科學(xué)研究活動，近年來臨床科學(xué)研究工作已經(jīng)越來越得到重視。與基礎(chǔ)研究相比，臨床科研更有利于直接解決臨床問題，但研究周期也更長，研究難度也更大。青年的臨床醫(yī)師在平時的臨床工作中可以獲得大量臨床數(shù)據(jù)，經(jīng)過科學(xué)的分析和研究，開展臨床科研工作。優(yōu)秀的臨床科研可以回饋指導(dǎo)臨床工作，而扎實(shí)的臨床工作更是臨床科研的基礎(chǔ)和后盾，這就對我們創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師提出了更高的要求，在繁忙的臨床工作之余，還要積極閱讀文獻(xiàn)勤于思索，基于臨床工作，探索臨床科研方向。青年醫(yī)師臨床工作任務(wù)繁忙，個人時間和精力有限，因此可以在診斷、治療、預(yù)后、病因中選擇一個作為自己的研究方向，只有集中精力研究一個問題才有可能突破?？梢愿鶕?jù)科室的臨床工作特點(diǎn)和重點(diǎn)，以科室臨床研究的大方向?yàn)楦?，選擇自身感興趣有熱情的方向去做重點(diǎn)關(guān)注和研究，這樣臨床研究才能得到發(fā)展。青年醫(yī)師應(yīng)盡量利用臨床工作平臺中已有的各種資源，在盡可能不干擾臨床工作的情況下設(shè)計研究方案，在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下開展研究，臨床研究的對象是患者，因此必須認(rèn)真面對和處理好倫理問題，切不可以犧牲患者利益為代價。只有把臨床和科研“兩手都要抓，兩手都要硬”，青年醫(yī)師才能不斷進(jìn)步，進(jìn)一步提升自己。

創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)工作至關(guān)重要，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的提升具有不可替代的作用和意義。目前，在全國范圍內(nèi)區(qū)域性創(chuàng)傷中心建設(shè)正處于如火如荼的關(guān)鍵階段，進(jìn)一步培養(yǎng)好創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師，對于醫(yī)院的管理者來說，不僅關(guān)系到醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的提升，更是關(guān)系到醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展大局的關(guān)鍵舉措，其意義不言而喻。只有把創(chuàng)傷外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)工作做好，才能切實(shí)提升創(chuàng)傷中心的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為《“健康中國2030”規(guī)劃》的宏圖偉業(yè)添磚加瓦。