孫博

（吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062）

0 引言

隨著醫(yī)療手段的提升，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓并食管胃靜脈曲張患者治療措施逐漸完善，在確保療效的基礎(chǔ)上盡量不損傷患者機(jī)體正常功能，縮短康復(fù)所需時(shí)間，提高治療舒適體驗(yàn)。本院自近年來(lái)對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓并食管胃靜脈曲張患者采取微創(chuàng)手術(shù)治療，效果令人滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取肝膽專(zhuān)科醫(yī)院2018年收治確認(rèn)為肝硬化門(mén)脈高壓合并食管胃靜脈曲張患者相關(guān)數(shù)據(jù)為分析對(duì)象，有50例?；颊咧心行?0例，女性10例；年齡45～55歲，平均為（48.6±2.7）歲。其中43例患者為乙型肝炎肝硬化，4例患者為丙型肝炎肝硬化，3例患者為酒精性肝硬化。對(duì)患者肝功能應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)，具體如下：16例患者為A級(jí)，27例患者為B級(jí)，7例患者為C級(jí)。

1.2 治療方法

所有患者在送入醫(yī)院后立即對(duì)其進(jìn)行電子胃鏡檢查，判斷食管胃靜脈曲張發(fā)展?fàn)顩r以及可能發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)程度。如患者因發(fā)生急性大出血而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，先采取內(nèi)科對(duì)癥治療，如應(yīng)用容量復(fù)蘇、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等手段，確認(rèn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定后再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

為患者應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療之前需要其或者家屬簽署同意書(shū)，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能以及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)檢查，確認(rèn)各項(xiàng)生命體征在穩(wěn)定狀態(tài)，做好配血以及隨時(shí)輸血治療的準(zhǔn)備，對(duì)內(nèi)鏡和相關(guān)器械進(jìn)行檢查確?？烧Ｊ褂?。

手術(shù)前1天晚上八點(diǎn)之后禁飲禁食，手術(shù)前半小時(shí)建立靜脈通道并給予溶有3 mg生長(zhǎng)抑素的劑量為500 mL葡萄糖注射液（5 %）維持生命體征穩(wěn)定，手術(shù)前15～30 min通過(guò)肌注方式給予劑量10 mg安定、40 mg丁溴東莨菪堿，在開(kāi)始手術(shù)前的10 min應(yīng)用鹽酸利多卡因膠漿完成咽部的局部麻醉，手術(shù)過(guò)程患者保持左側(cè)臥體位，讓患者注意深呼吸并用鼻孔出氣。

通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行普通的胃鏡檢查以確認(rèn)套扎具體位置，將內(nèi)鏡退出，將COOK六連環(huán)套扎器準(zhǔn)備好并對(duì)吸引器做檢查，將吸引負(fù)壓參數(shù)控制在0.04～0.06 kPa避免吸引負(fù)壓異常而誘發(fā)手術(shù)過(guò)程曲張靜脈破裂出血。

安裝套扎器并再次確認(rèn)吸引器負(fù)壓在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，對(duì)于并無(wú)合并胃底靜脈曲張的患者在完成常規(guī)的內(nèi)鏡檢查之后退鏡，直接從齒狀線上方以螺旋向上的方式對(duì)每條曲張靜脈進(jìn)行套扎，以患者曲張靜脈具體狀況，一般套扎6～12點(diǎn)。對(duì)于同時(shí)合并有嚴(yán)重賁門(mén)胃底靜脈曲張情況的則需要對(duì)胃底靜脈曲張先行套扎。在U型反轉(zhuǎn)的狀態(tài)下退鏡，接近曲張靜脈并采取密集套扎的方式處理，確認(rèn)并無(wú)出血后再退鏡，從食管下端開(kāi)始對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行套扎。

手術(shù)完成后根據(jù)患者病情具體狀況囑咐其禁食，時(shí)間在1～3 d，進(jìn)食開(kāi)始是流食，然后逐漸過(guò)度到半流質(zhì)飲食，常規(guī)對(duì)患者應(yīng)用抗生素、生長(zhǎng)抑素，時(shí)間為1周。所有患者在首次完成套扎治療后休息2周，然后到院接受內(nèi)鏡復(fù)查，確認(rèn)靜脈曲張的治療情況，對(duì)有必要的患者再次進(jìn)行套扎治療。術(shù)后6周時(shí)間嚴(yán)格控制飲食。

對(duì)部分合并脾大脾功能亢進(jìn)的患者應(yīng)用介入治療-部分脾栓塞手術(shù)治療，對(duì)于接受該治療方案的患者在完成套扎治療的1周后采取部分脾栓塞手術(shù)治療，每次栓塞的面積在50 %～60 %，選擇Seldinger穿刺技術(shù)完成插管，導(dǎo)管送到脾動(dòng)脈主干之后為患者造影，確認(rèn)脾動(dòng)脈的具體結(jié)構(gòu)還有脾臟面積，在左上腹位置放置直徑為1 mm的鐵絲作為參照物，確認(rèn)明膠海綿、PVA的用量。在脾臟的下極動(dòng)脈分支將導(dǎo)管置入然后把直徑在500 μm的PVA注入到患者脾動(dòng)脈中，動(dòng)作保持緩慢輕柔，然后將導(dǎo)管稍微退后直到脾動(dòng)脈主干，將明膠海綿顆粒注入然后統(tǒng)計(jì)脾動(dòng)脈栓塞比例，只有栓塞達(dá)到50 %以上的才滿(mǎn)足控制目的。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)治療，術(shù)后平均隨訪4個(gè)月，有3例患者出現(xiàn)再出血，其他患者均無(wú)異常表現(xiàn)。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血屬于肝硬化門(mén)脈高壓各種并發(fā)癥當(dāng)中發(fā)生率相對(duì)較高的一種，且具備極高的致死率，在肝硬化患者群體中，大約有接近50%的比例合并食管胃底靜脈曲張，而每天存在此并發(fā)癥的患者發(fā)生破裂出血的概率在5%～15%，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓患者在治療的過(guò)程中，對(duì)于合并食管胃靜脈曲張患者如何防止其發(fā)生破裂出血，對(duì)于整體治療還有生命健康有直接影響[1]。

門(mén)脈高壓癥誘發(fā)病因大多數(shù)為肝硬化，隨著血管內(nèi)的壓力不斷增大，門(mén)靜脈出現(xiàn)破裂的概率對(duì)應(yīng)升高甚至?xí)l(fā)生致命性大出血[2]。

如患者屬于肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張病情嚴(yán)重且合并脾大脾功能亢進(jìn)的情況，如果單純給予脾切除聯(lián)合斷流手術(shù)，在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率偏高[3]。從門(mén)脈高壓的出現(xiàn)機(jī)制而言，門(mén)靜脈回流障礙的影響外，還有門(mén)靜脈的動(dòng)力和流量刺激，采取脾臟手術(shù)、介入栓塞手段治療從根本上控制脾功能亢進(jìn)程度，減少門(mén)靜脈血流量，緩解門(mén)靜脈承受的壓力[4]，在一定程度上強(qiáng)化內(nèi)鏡下套扎、硬化注射治療對(duì)病情的控制作用，減少重復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下套扎、部分脾栓塞手術(shù)聯(lián)合兩者有協(xié)同促進(jìn)作用[5]。

任何慢性肝病發(fā)展到終末階段后必然演變成為肝硬化，是誘發(fā)門(mén)脈高壓一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，肝硬化門(mén)脈高壓可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，發(fā)展迅速且致死率高，而肝硬化門(mén)脈高壓自身有相對(duì)復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)，是治療難度偏高的原因，在各種微創(chuàng)手段中內(nèi)鏡下套扎或者是硬化注射手段的價(jià)值已經(jīng)得到了臨床驗(yàn)證[7]，另外脾栓塞微創(chuàng)治療手術(shù)也隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步而趨于成熟。對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓并食管胃靜脈曲張患者在制定治療方案的時(shí)候要充分考慮到不同的病因，針對(duì)性的采取微創(chuàng)治療方案，要遵循高效、安全、性?xún)r(jià)比高的原則，包括硬化注射、內(nèi)鏡下套扎、介入部分脾栓塞等手段，逐漸替代傳統(tǒng)分流斷流、脾切除手術(shù)等方案，這是必然發(fā)展趨勢(shì)[8-10]。

綜上所述，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓并食管胃靜脈曲張患者采取微創(chuàng)手段治療不但療效突出且對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度嚴(yán)格控制，有利于術(shù)后康復(fù)，值得推廣。