韋真，韋慶，唐毓宜

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

0 引言

慢性阻塞性肺部疾?。ê喎Q慢阻肺）（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是臨床上常見疾病，隨著檢查技術(shù)的不斷提升，對并發(fā)肺栓塞(pulmonary embolism,PE)確診率也明顯增加，但在臨床上仍出現(xiàn)漏診或誤診情況，為了提高對COPD合并PE的診斷正確率，提高診療質(zhì)量，救治患者生命，本文收集2016年1月至2017年1月收治COPD并發(fā)PE患者116例，并篩選30例漏診或誤診的病例進行原因分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來源于本院呼吸內(nèi)科2016年1月至2017年1月收治的住院患者共116例，并以慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）為首診入院，入院時未診斷合并有PE，但經(jīng)對癥治療后，結(jié)合病情進展并全面輔助檢查，補充合并有PE者30例，即漏診或誤診的病例，其中男性19例，女性11例，男女比例為1:0.57，男性多于女性，年齡為51-83歲，平均（65.9±3.8）歲。合并下列基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?例、高脂血癥5例，冠心病及糖尿病各4例、胸腔積液5例；單純以AECOPD為基礎(chǔ)者未合其他疾病病者6例。

1.2 患者篩選標(biāo)準(zhǔn)及漏診、誤診定位

（1）確診的116例AECOPD合并PE的患者中，AECOPD的診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（2）對于入院時接診醫(yī)生初診未查出PE合并者，經(jīng)結(jié)合輔助檢查分析或上級醫(yī)生查房完善檢查后補充診斷為PE，為漏診或(和)誤診。（3）所有的漏診或誤診30例患者均在24h內(nèi)給予及時確診和救治，病情得到控制，癥狀也有不同程度的緩解。

2 臨床表現(xiàn)

該組30例中，呼吸困難加重16例，咯血5例，胸痛8例，暈厥1例，同時合并三種癥狀（呼吸困難、胸痛、咯血）5例。查體：有17例呼吸＞24次/min，心率＞100次/min；肺動脈第二心音亢進5例，6例出現(xiàn)發(fā)紺并肺部可聞及濕啰音，4例出現(xiàn)雙下肢水腫。

3 輔助檢查

胸部CT示：18例肺紋理增粗、紊亂，3例心影增大并右下肺動脈增寬，4例膈肌提高，4例單側(cè)胸腔積液。心電圖檢查示：竇性心動過速16例，肺性P波8例，右束支傳導(dǎo)阻滯6例，非特異性ST-T波改變3例，室性期前收縮1例，呈典型SIQ ⅡT Ⅲ改變1例；血氣分析：Pa02≤60 mmHg20例，Pa0261-79 mmHg6例，Pa02正常4例；心肌酶異常增高28例；D-二聚體陽性23例。

4 診治情況

入院后均首診為AECOPD，經(jīng)一系列措施治療后，疾病情況并沒有改善，懷疑有PE的可能，行肺動脈增強掃描、對血清D-二聚體進行再次檢測，確診為AECOPD合并PE；確診后19例予尿激酶溶栓及肝素、華法令抗凝治療；另外11例只予肝素、華法令抗凝治療，在治療2周后，患者臨床癥狀、血氣分析及其他生化檢查指標(biāo)均明顯改善。

5 討論

5.1 COPD合并PE的機制

COPD患者因長期慢性缺氧使肺毛細血管內(nèi)皮受到損傷，紅細胞凝集致血液高凝，也可是心肺功能差、活動減少、靜脈回流慢，導(dǎo)致PE發(fā)生。褚曉波[2]對由于AECOPD死亡的40例患者尸體解剖的研究發(fā)現(xiàn)，存在肺細小動脈原發(fā)性血栓形成的病例占89.8%，然而在生前有很低的確診率。盡管PE臨床表現(xiàn)無特異性，但是患者大都存在呼吸困難、心悸等癥狀，年輕患者中胸痛癥狀比較常見，多因此在心內(nèi)科就診，排除冠心病后，對患者進行PE檢查即可確診。所以在對年輕患者進行診治時，醫(yī)生要考慮是否有PE的可能。老年患者中，常見的癥狀為呼吸困難，其具有較少的臨床體征，給接診醫(yī)師的診斷造成一定的困難。所以如果其血氣分析結(jié)果提示缺氧且伴有輕度CO2分壓降低，則需警惕PE的可能。

5.2 醫(yī)技科室對PE的診斷價值

（1）實驗室檢查：①血氣分析：為篩查PE的方法,可呈現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥及P(A-a)O2增大；②D-二聚體[3]：在PE特別是肺血栓栓塞癥診斷中，具有較高的敏感性（92 %-99 %），但是有比較低的特異性，如果檢測值＜500 ug/L，基本上可以將急性肺血栓排除；③DNA測定法：在對血漿DNA濃度進行測定時，采用免疫電泳計數(shù)法，有82 %的敏感性，85 %的特異性，在PE發(fā)生后1-2 d就呈現(xiàn)出陽性，有8-10 d的持續(xù)時間。

（2）心電圖檢查：PE多呈一過性的心電圖改變,常為V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波及ST段抬高，電軸右偏、肺型P波異常等，一些患者可出現(xiàn)典型的SⅠQⅢTⅢ，急性PE心電圖的改變程度往往和臨床癥狀缺乏一致性，對于這一點要尤其注意。以往有人將PE心電圖改變稱為“雙刃劍”，用得恰當(dāng)則對診斷有利，用法不當(dāng)很容易出現(xiàn)誤診，診斷為急性心肌梗死、心肌炎等疾病。

（3）影像學(xué)檢查：①胸部X線片：該項檢查敏感性及特異性均較低，典型的會出現(xiàn)區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透明度增加，沒有受到累及的部分可呈現(xiàn)紋理增粗，若大范圍受到累及,則可出現(xiàn)肺動脈高壓征象。②肺動脈增強CT掃描：作為目前對PE診斷最安全、快速且具有較高敏感性的影像檢查手段，不僅能夠?qū)Ψ窝軤顩r明確顯示，而且能夠明確顯示出其他肺部病變，可作為疑似PE者首選的檢查項目，其特異性達96%，敏感性達94%，對主干、葉、段肺血管血栓敏感，對肺段以下的血管栓塞則敏感度不高。③肺動脈造影：此種檢查具有較高的敏感性和特異性，可分別達到94%和96%，被認為是對PE進行診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其是有創(chuàng)性檢查，因而僅用于高度懷疑的病例診斷[4-7]。④超聲心動圖：PE的超聲心動圖特征有右心室擴大、右心室比左心室增寬，近端肺動脈擴張增大、三尖瓣反流、右心室流出道湍流、下腔靜脈增寬等，上述征象并不能作為PE的最終診斷，只起到很大的提示作用。

6 小結(jié)

PE臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者癥狀僅勞累后氣短，重者則有呼吸困難、暈厥、休克甚至突然猝死。其發(fā)病隨年齡的增長而上升，以55-65歲多見，多數(shù)情況下PE發(fā)生有高危因素并存。在本組病例中，合并有兩種以上高危因素5例。因此在接診時以呼吸困難為主訴，合并胸痛、暈厥，特別是有不對稱雙下肢水腫者，且不能用心、肺等其他病癥解釋者應(yīng)考慮PE的可能，一旦懷疑PE，應(yīng)果斷選擇診斷程序進行相關(guān)檢查[8,9]。通過對30例漏診或誤診病例的臨床分析，筆者認為，減少誤診或者漏診首先要提高對PE的認識，其次要了解PE的臨床表現(xiàn)如下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢水腫、原有疾病突然加重、外傷后呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等；不能解釋的休克、低熱、血沉增快、黃疸、紫紺等；懷疑心衰但強心治療效果不佳，胸片或CT片有圓形或楔型陰影，肺掃描有血流灌注缺損及原因不明的肺動脈高壓及右心室肥大等，都應(yīng)考慮PE，盡量減少漏診或誤診，降低患者死亡率及致殘率[10]。