馬睿玲 伊琳 王新斌 趙粉琴 劉凱 戴恩來

（甘肅中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，甘肅 蘭州 730000）

臨床醫(yī)學是建立在堅實的理論基礎上的實踐性學科，同時也是一門理論性和思維性極強的學科［1］。臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學后期的臨床理論和實踐教學是醫(yī)學高等院校教學工作極為關鍵的部分，其教學質量直接關系著專業(yè)人才培養(yǎng)質量。臨床綜合能力是判斷臨床醫(yī)學專業(yè)人才質量的主導內容。

1 中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)臨床能力培養(yǎng)體系建設的重要性

分段式見習、實習是后期臨床教學中的關鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生學習臨床課程，并將理論知識與實踐技能操作相結合統(tǒng)一，培養(yǎng)臨床綜合能力，提高臨床診療經驗，成為一名合格臨床醫(yī)生的重要時期［2］。后期臨床教學中見習、實習對醫(yī)學生的影響是終生的。醫(yī)學生如何在后期臨床教學中打好扎實的理論與實踐基礎，提高臨床綜合能力，為畢業(yè)后順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并獨立開展臨床診療工作做好充分準備，是高等醫(yī)學院校值得探究的問題。國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試包括實踐技能考試和醫(yī)學綜合理論知識筆試，題量非常大，考試內容涉及面較廣，分析應用型題的題量較多，且有一定難度和深度，要求醫(yī)學生要有較好的臨床綜合能力，即不僅要有過硬的專業(yè)理論知識、臨床思維能力，還要有較強的實踐操作技能。

臨床醫(yī)學專業(yè)的綜合性、技術性和實踐性，決定了臨床醫(yī)學專業(yè)是對綜合素質和實踐能力要求很高的專業(yè)。因此，中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)本科人才培養(yǎng)計劃、教學大綱、課程設置、教學內容和訓練考核等皆應考慮到國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，同時還得協調好國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試與高等中醫(yī)藥院校教育兩者之間的關系。根據國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試的思路與內容進行高等中醫(yī)學藥院校中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)臨床能力培養(yǎng)與考核的設計，是當前后期臨床教學改革研究中的熱點?？紤]到我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生臨床課程學習是在“分段式”教學階段，而臨床能力不僅包括臨床技能的操作，也包括掌握臨床基本理論知識的能力、表達能力及綜合分析能力，為使中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)學生臨床能力進一步提高，結合我院的教學能力，以及我院師資力量、教學水平、辦學經驗，進一步深化中西臨床醫(yī)學專業(yè)臨床能力培養(yǎng)與考核模式的改革勢在必行。

2 原中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)臨床能力培養(yǎng)與考核體系現狀 與存在的問題

2.1 分段式教學 甘肅中醫(yī)藥大學中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)本科自2001年開設并招生，自2006年起開始實施改革至今已建設和運行12年，目前中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)實踐教學體系已初具規(guī)模?！胺侄问健苯虒W的方式改變了以往學院內單一授課，打破了專業(yè)學習與臨床實踐相脫節(jié)的局面，使學生“早臨床、多臨床、反復臨床”。大四（第7、8學期，五年制）學生進入“分段式”教學醫(yī)院學習臨床課程。其中理論課的學習安排在下午，而到住院部各臨床科室進行的見習一般都安排在上午，要求學生必須要經過崗前培訓合格后才可按照輪轉表進行見習。這樣安排學生可以結合理論課的內容相對完整地了解一些臨床診療步驟，使理論與實踐相結合，不斷強化其基本功，切實提高了學生的臨床綜合能力。但對于臨床綜合能力的考核主要為進實習點前的理論考試，考試主要采取閉卷考試的形式，科目為中西內科學（中醫(yī)內科和西醫(yī)內科各占50%）。這種方式只能是考查學生對于理論知識的掌握程度，且理論內容只涉及內科，覆蓋面窄，題型也未與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試掛鉤，且不能反映學生實際的臨床操作能力。

2.2 實習和畢業(yè)考核 根據我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)實習大綱的要求，學生在實習期間要完成大綱規(guī)定的臨床實踐?？频膶嵙暼蝿?，并嚴格按照中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)實習手冊進行出科理論及實踐的考核。實習評價的方式是要求學生在實習期間書寫并上交20份完整大病例（不同病種）和在實習結束后完成實習手冊，同時根據臨床實踐過程的具體體會，撰寫1篇畢業(yè)論文。而畢業(yè)考核的方式主要采取在畢業(yè)前畢業(yè)論文答辯的方式。而在畢業(yè)前進行的論文答辯除了審查論文書寫的格式規(guī)范外，答辯更偏重于考查畢業(yè)生對自己書寫的畢業(yè)論文相關的疾病臨床理論知識掌握情況，不能很好地反映其基本臨床理論知識掌握的程度和全面地評價畢業(yè)生的臨床綜合能力，也未體現出臨床實踐技能教學的效果，并且本科畢業(yè)論文的質量參差不齊，問題較多，如論文存在抄襲問題，總結分析與文獻檢索能力差，寫作能力不足等。同時，這種實習與畢業(yè)考核的方式比較簡單，學生的重視程度也不高，不能很好的達到“以考促學”目的，也未予國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試掛鉤。

3 臨床能力培養(yǎng)與考核模式建設改革的內容

3.1 建立中西醫(yī)結合臨床技能教學與考核新模式 根據醫(yī)學本科教育標準，實施了臨床實踐技能教學改革，優(yōu)化整合內科學、外科學、婦產科學、針灸推拿學、中醫(yī)診斷學、診斷學和急診醫(yī)學等課程的臨床基本技能教學，建立了一門跨學科、綜合性的臨床實踐課程——《臨床技能訓練》。該課程開設在“分段式”教學期間第8學期（五年制），使復習前期《中西診斷學》學過的部分內容，并集中學習臨床基本實踐技能使學生早期接觸臨床，加強實踐技能操作的訓練，為下一年實習更好地適應臨床打好基礎；在課程結束后進行進實習點前的多站式技能考核。這種臨床技能教學與考核的多模塊、分層遞進模式與臨床實習相貫通，與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試能很好地相銜接。為進一步適應中西醫(yī)結合醫(yī)師資格考試改革，我院于2017年將原有的進實習點前的理論考試科目由中西內科學改為中西醫(yī)結合醫(yī)師資格證考試中相關專業(yè)基礎理論課的綜合考試（課程包括中醫(yī)基礎理論（含中醫(yī)經典著作內容）、診斷學基礎、中藥學、藥理學、中醫(yī)診斷學、方劑學，各占50分，滿分300分），題型為中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型，采取閉卷考試的形式，安排在第8學期的期末考試結束后進行。這進一步加強了學生基礎理論知識，為臨床實習奠定了堅實的理論基礎，且為學生以后順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試打好基礎。

3.2 建立實習畢業(yè)考核新模式 為了更好地了解學生對臨床技能的掌握程度和評價實習的效果，我們對2010屆和2011屆畢業(yè)生進行了畢業(yè)考核方式的嘗試性改革，在畢業(yè)論文答辯的基礎上，增加了臨床技能考核。技能考核設有2站，第1站為基本操作考試，考查學生西醫(yī)臨床技能操作能力和規(guī)范程度，第2站為辨證論治考試，考查學生中醫(yī)臨床思維能力，要求考生依據中醫(yī)四診等臨床資料，進行中醫(yī)辨證分析［1］。為更好地適應國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試改革，我院于2017年4月將論文答辯改為論文評審和畢業(yè)考試兩部分組成，成績各占50%。畢業(yè)考試的內容包括醫(yī)師資格證考試相關的臨床醫(yī)學課程（課程包括針灸學、中西醫(yī)結合內科學、傳染病學、中西醫(yī)結合外科學、中西醫(yī)結合兒科學、中西醫(yī)結合婦科學，各占50分，滿分300分），題型為中西醫(yī)結合醫(yī)師資格證考試，采取閉卷考試的形式，安排在第十學期實習結束進行，這一改革進一步加強學生臨床理論知識的學習，鞏固臨床實習的效果，進一步為學生以后順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試打好基礎，達到“固本強基”的效果。通過對畢業(yè)生畢業(yè)臨床技能考核方式的改革，在提高我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床技能取得了一定的成效。

4 總結

醫(yī)學生畢業(yè)后參加并順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資格證考試是其從事臨床醫(yī)療工作的必由之路。我們目前所采用的臨床能力培養(yǎng)與考核模式可以看作中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生畢業(yè)后參加全國中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的提前預演，對其畢業(yè)后參加并順利通過國家中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有一定的指引作用?？傊荚囍皇且环N手段，目的只在于提高教學質量［2］。要培養(yǎng)學生扎實的臨床能力，重視臨床教學過程是提高教學質量的關鍵［3］。其次，還應對臨床能力的考核模式進行探究性的改革，分析哪種考核方式能較為全面、客觀地評價學生臨床能力，最終形成更切合我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科專業(yè)特色的臨床能力培養(yǎng)與考核模式。然而根據我國醫(yī)療衛(wèi)生體制以及醫(yī)學教育改革的趨勢，我校的中西醫(yī)臨床醫(yī)學本科臨床能力培養(yǎng)與考核體系還有待進一步完善，以便更好地培養(yǎng)該專業(yè)合格的應用型臨床醫(yī)學人才。