鄭玉燦，劉志峰，凌亭生，林謙，練敏，張志華

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種少見的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，因不完全性食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）松弛功能減退和食道蠕動(dòng)減弱，以致食物不能順利進(jìn)入胃腔。國外的數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率約為0.30/100 000～1.63/100 000，其中兒童發(fā)病率約為每年0.18/100 000[1-2]。AC主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸痛和體重減輕。年長(zhǎng)兒一般會(huì)呈現(xiàn)出與成人相似的癥狀，但學(xué)齡前兒童和嬰幼兒則表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肺炎、喂養(yǎng)困難、咳嗽和發(fā)育遲緩等[3]。

由于至今仍缺乏對(duì)AC病理生理機(jī)制更深入的認(rèn)識(shí)，目前治療AC的方法都是以降低LES壓力和緩解吞咽困難等癥狀為主。既往的治療方法主要有：口服藥物治療（鈣通道阻滯劑）、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)（pneumatic balloon dilatation，PBD）、內(nèi)鏡下肉毒毒素注射和經(jīng)胸賁門肌層切開術(shù)（Heller's術(shù)）等[4]。前幾種方法復(fù)發(fā)率較高，不能最終解除LES失弛緩，而Heller's術(shù)雖然療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，平均住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高[5]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）在全球較為廣泛地應(yīng)用于成人AC的治療，多個(gè)中心的多項(xiàng)研究表明，短期內(nèi)POEM治療AC有著較高的癥狀緩解率，較低的并發(fā)癥發(fā)生率，可行性和安全性均較高，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[6-9]。但POEM在兒童患者中應(yīng)用較少。本文就南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院及南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2012年11月-2016年11月經(jīng)POEM治療的17例AC患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討POEM在治療AC患兒的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集上述兩家醫(yī)院2012年11月-2016年11月確診為AC并接受POEM治療的17例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18周歲；根據(jù)臨床癥狀、上消化道鋇餐、食道測(cè)壓、胃鏡診斷確診為AC[9]；臨床癥狀明顯影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量，Eckardt癥狀評(píng)分≥4分[10]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病或其他不能接受全身麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的疾病；患兒家長(zhǎng)不同意手術(shù)。所有患兒監(jiān)護(hù)人均于術(shù)前書面簽署知情同意書。17例患兒中，男9例，女8例，年齡2～16歲，平均（11.91±3.63）歲；病程持續(xù)時(shí)間2～72個(gè)月，中位數(shù)9（5.5-36.0）個(gè)月。其中，有6例患者既往接收過治療，占35.29%，3例患者曾口服硝苯地平治療，均無效，3例患者曾行PBD，其中2例患兒無效，1例患兒曾有一過性緩解，1個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)。

1.2 POEM操作方法

1.2.1 手術(shù)器械 Olympus 260或290主機(jī)，ERBE ICC 200主機(jī)，Olympus GIT-Q260J治療胃鏡，透明帽（D-201-11804），內(nèi)鏡下注射針（NM-200L-0423），IT刀（KD-611L/KD-610L），HOOK刀（KD-620LR/KD-630L），Dual刀（KD-650L），三角刀（KD-640L），熱活檢鉗（FD-410LR），鈦合金夾（HX-610-090/HX-610-135）。

1.2.2 操作步驟 術(shù)前2或3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前6～12 h禁食。所有患兒氣管插管靜脈麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，麻醉成功后取左側(cè)臥位。具體操作過程和技術(shù)與成人相仿。二氧化碳CO2供氣，于食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction，EGJ）以上8.0～10.0 cm食管后壁黏膜下注射靛胭脂、生理鹽水、腎上腺素混合液，用IT刀縱行切開黏膜1.5～2.5 cm；黏膜下稍作分離，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下，建立黏膜下隧道，遠(yuǎn)端至賁門下約2.0～3.0 cm；縱行切開固有肌層的環(huán)形肌層，至賁門上方逐漸切開固有肌層全層，直至跨越賁門到隧道盡頭，隧道內(nèi)充分止血，確認(rèn)沒有活動(dòng)性出血后，金屬夾由肛側(cè)至口側(cè)依次夾閉隧道入口[9]。見附圖。

1.3 術(shù)后處理

附圖 POEM手術(shù)過程Attached fig. The sequential steps of POEM

術(shù)后給予補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑和止血治療，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)給予抗生素抗感染治療。術(shù)后常規(guī)禁食禁水48 h，視具體情況給予流質(zhì)飲食3 d并逐漸過渡到半流飲食2周，然后逐漸恢復(fù)正常飲食。無特殊情況術(shù)后第3天出院，質(zhì)子泵抑制劑口服4～8周、黏膜保護(hù)劑口服2～4周。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患兒的年齡、性別、病程、術(shù)前癥狀、既往治療史、發(fā)病時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前術(shù)后癥狀、手術(shù)年度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、隧道長(zhǎng)度、肌切開長(zhǎng)度和住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)氣體相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)不良事件和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察。統(tǒng)計(jì)患兒的術(shù)后進(jìn)食情況、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和30 d內(nèi)再入院情況。應(yīng)用Eckardt評(píng)分法評(píng)判術(shù)前術(shù)后AC嚴(yán)重程度。術(shù)后12個(gè)月通過門診復(fù)診或電話隨訪的方式獲得患者Eckardt評(píng)分，以Eckardt評(píng)分≤3分為癥狀學(xué)緩解，＞3分為手術(shù)失敗或癥狀學(xué)復(fù)發(fā)。未至門診復(fù)診且未能成功電話隨訪者歸為失訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（P25-P75）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)比較；術(shù)前術(shù)后評(píng)分的比較采用配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有17例患兒均成功手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（62.65±35.54）min，其中2例患兒手術(shù)超過90 min，1例為年齡最小者2歲幼兒，另1例患兒既往有2次球囊擴(kuò)張病史，術(shù)中食管下段見擴(kuò)張后疤痕環(huán)，狹窄明顯導(dǎo)致操作困難，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。隧道長(zhǎng)度11.0～18.0 cm，平均（13.24±1.71）cm。環(huán)形肌切開長(zhǎng)度7.0～16.0 cm，平均（11.06±2.16）cm。其中，食管部分長(zhǎng)度5.0～10.0 cm，平均（7.59±1.50）cm，胃部分隧道長(zhǎng)度2.0～6.0 cm，平均（3.47±1.12）cm。術(shù)中使用鈦夾2～6個(gè)，平均4個(gè)。

2.2 并發(fā)癥情況

出現(xiàn)并發(fā)癥者共11例（占64.71%），其中1例僅出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥（占5.88%），表現(xiàn)為少量縱隔氣腫及少量氣腹，未予特殊處理后自行緩解；9例僅出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（占52.94%）；1例患兒同時(shí)出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（占5.88%）。僅發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的9例患兒中6例表現(xiàn)為一過性發(fā)熱，最高38.5℃，予抗感染治療后迅速緩解；2例出現(xiàn)兩下肺炎癥及右側(cè)少量胸腔積液，均予以抗感染治療后緩解；1例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，嘔血1次約150 ml，予禁食、抑酸和止血等治療后未再出現(xiàn)嘔吐，未出現(xiàn)血色素下降。同時(shí)出現(xiàn)氣體相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患兒年齡最小，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，出現(xiàn)肺炎、胸腔積液、皮下氣腫及縱隔積氣，給予抗感染治療，術(shù)后第3天胃鏡見賁門下2.0 cm黏膜破口，予全覆膜可回收防反流支架置入，予胸腔閉式引流4 d，發(fā)熱共持續(xù)7 d，后未出現(xiàn)特殊不適，術(shù)后1個(gè)月覆膜支架取出，恢復(fù)良好。

術(shù)后禁食時(shí)間2～15 d，平均2（2.0-3.0）d，抗生素使用天數(shù)0～18 d，平均3（3.0-5.0）d。圍手術(shù)期無死亡，完成1年隨訪的15例患兒隨訪期內(nèi)無死亡，未出現(xiàn)需要外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥，30 d內(nèi)再入院率為0%，住院4～28 d，平均7（6.0-9.0）d。

2.3 隨訪情況結(jié)果

附表 手術(shù)前后癥狀學(xué)Eckardt評(píng)分 [分，（P25-P75）]Attached table Eckardt score of symptomatology before and after operation [score，（P25-P75）]

如附表所示，術(shù)后隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，2例患者在隨訪1年后失訪。術(shù)后第12個(gè)月癥狀改善，17例患者均治療成功（Eckardt評(píng)分≤3分），手術(shù)前后 Eckardt評(píng)分分別為 5（4.0-6.0）分和 0（0.0-1.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），癥狀明顯改善。其中4例患者完整收集術(shù)前術(shù)后食管壓力測(cè)定資料，LES壓力從POEM術(shù)前的（41.75±11.53）mmHg下降至術(shù)后的（14.75±10.21）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.21，P=0.014），POEM術(shù)后食管LES壓力有明顯下降。其中2例患者隨訪過程中出現(xiàn)偶爾反流、嘔吐、輕微反流癥狀，均通過口服質(zhì)子泵抑制劑得到控制。

3 討論

兒童AC較為罕見，對(duì)于兒童AC的治療，目前尚缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)何種治療方案為最佳，故國際上尚無統(tǒng)一的兒童AC治療指南[11]。傳統(tǒng)的治療措施主要包括：口服藥物、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)[12]。其中，藥物作用輕微，僅適用于疾病的早期及無法或不愿行其他治療方案的患者，本組患兒治療前均曾口服質(zhì)子泵抑制劑，曾有3例患兒口服硝苯地平，臨床癥狀改善不明顯。既往的內(nèi)鏡下治療主要包括PBD和食管內(nèi)肉毒毒素注射。曾有文獻(xiàn)總結(jié)PBD的有效率約70.00%～90.00%，故部分專家曾推薦PBD為年長(zhǎng)兒、青少年AC患兒的最初治療選擇。其中1次擴(kuò)張有效率為67.00%，3次擴(kuò)張有效率87.00%，但年幼者效果不佳，小于7歲患兒操作困難，存在一定數(shù)量的復(fù)發(fā)率，部分患者最終均需手術(shù)[13]。食管內(nèi)肉毒毒素注射效果不論在成人還是在兒童均效果不佳，大約半數(shù)以上患者幾個(gè)月后即出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)[14-15]。本組患兒中3例曾行PBD，其中2例無效，1例曾有一過性緩解，1個(gè)月后再次復(fù)發(fā)。腹腔鏡下賁門肌切開術(shù)（laparoscopic Heller' s cardiomyotomy，LHM）是現(xiàn)行的AC外科手術(shù)治療手段[1]。在成人組病例中LHM相較PBD而言，可獲得更長(zhǎng)的癥狀緩解時(shí)間[16]。28.00%的患者在PBD以后最終需要手術(shù)干預(yù)，而LHM后又仍有27.00%的患兒出現(xiàn)癥狀反復(fù)[4]。因兒科患者的特殊性，持續(xù)的癥狀會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，故兒科患者迫切地需要一種可早期干預(yù)又可持續(xù)緩解癥狀的治療方案。

POEM作為一項(xiàng)較新的AC治療技術(shù)，近期已較多的運(yùn)用于成人，已獲得較好的治療效果[17]。自從2010年INOUE等首先報(bào)道了通過POEM治療17例AC患者以來，許多國內(nèi)外的臨床研究均發(fā)現(xiàn)：POEM在治療AC方面獲得了較好的短期治療效果及較高的治療安全性[6-7，17-19]。對(duì)于兒童AC患者，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育情況尤為重要。本組17例患兒均獲得了較好的臨床效果，Eckardt評(píng)分明顯下降，尤其體重減輕情況全部逆轉(zhuǎn)，均有了明顯的體重增長(zhǎng)。且先前的PBD并不影響POEM的成功，本組17例患兒中僅1例患兒PBD術(shù)后疤痕造成了POEM操作困難，操作時(shí)間延長(zhǎng)，仍成功完成。相較LHM而言，POEM優(yōu)勢(shì)在于操作時(shí)間短、出血量少和住院時(shí)間短[5，20]。

POEM的不良反應(yīng)主要包括：皮下氣腫、黏膜損傷、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液及氣腹等。氣體相關(guān)性不良反應(yīng)在使用CO2供氣后發(fā)生率降低。CO2相較空氣而言彌散更快，大多可保守治療而消退[8，21]。本研究中，共2例患者發(fā)生氣體相關(guān)性并發(fā)癥，其中1例保守治療后自行消退，另1例為年齡最小的2歲患兒，同時(shí)發(fā)生了氣體相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，抗感染、胸腔閉式引流4 d后癥狀改善，拔出胸腔閉式引流管。其他并發(fā)癥主要為手術(shù)相關(guān)不良事件，其中6例表現(xiàn)為一過性發(fā)熱，均在抗感染治療后迅速緩解，筆者認(rèn)為，多數(shù)術(shù)后一過性發(fā)熱可能與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。除了上述同時(shí)發(fā)生氣體相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的1例患兒外，術(shù)后出現(xiàn)肺炎、胸腔積液者共2例，但均無臨床癥狀，為術(shù)后CT檢查發(fā)現(xiàn)。近期有學(xué)者認(rèn)為，CT的肺炎表現(xiàn)更傾向于術(shù)中刺激產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，而非吸入或感染性肺炎表現(xiàn)，故推薦術(shù)后需重點(diǎn)觀察患者有無臨床癥狀，僅出現(xiàn)不適癥狀患者才推薦CT檢查[19]。

兒童POEM數(shù)據(jù)比較有限，首次兒童POEM報(bào)道為1例3歲AC唐氏綜合征患兒，該患兒隨訪1年仍未出現(xiàn)明顯癥狀反復(fù)[22]。另幾項(xiàng)國內(nèi)外的POEM治療AC患兒的研究，亦獲得了較好的療效及安全性[19，23-24]。本組的病例中，亦顯示出類似的結(jié)論，17例患兒，隨訪1～3年，治療前后Eckardt評(píng)分明顯改善，隨訪過程中均未見癥狀復(fù)發(fā)，無Eckardt評(píng)分＞3分者。而POEM的遠(yuǎn)期并發(fā)癥除了癥狀的復(fù)發(fā)即胃食管反流，由于POEM并不切開食管裂孔，術(shù)后胃食管反流概率減少[25]。本研究2例（11.76%）術(shù)后出現(xiàn)偶爾反流、嘔吐、輕微反流癥狀，均通過抑酸藥得到控制。雖然本組患兒反流發(fā)生率較低，但長(zhǎng)期的反流仍有食管狹窄、Barrett食管和癌變等風(fēng)險(xiǎn)。因此，兒童AC患者仍需要更長(zhǎng)期的隨訪研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為，POEM可以作為兒童AC患者可行、有效和安全的治療手段。