胡汶斌，張六伢，張康，韓曉亮，蘇超，袁順達(dá)，陳雪芳，劉祖平

[紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院（紹興市立醫(yī)院） 1.胸外科；2.科教科；3.病理科，浙江 紹興 312000]

肺結(jié)核空洞是肺組織干酪壞死液化后經(jīng)支氣管排出形成?？斩匆坏┬纬桑撞l(fā)曲霉菌等真菌感染，抗結(jié)核及抗真菌等內(nèi)科治療效果差，容易產(chǎn)生結(jié)核菌耐藥，多伴有長期反復(fù)痰血或咯血，且有致命性大咯血風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)能徹底清除病灶，是此類患者的最佳治療手段。本院2013年1月-2016年12月收治施行外科手術(shù)治療肺結(jié)核空洞伴曲霉菌感染并咯血25例患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共25例。其中，男19例，女6例，年齡33～65歲，平均52歲。25例患者均有結(jié)核病史，病程1～8年余，均經(jīng)過本院呼吸結(jié)核科正規(guī)抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，同時(shí)予抗真菌和止血等其他內(nèi)科保守治療2周以上，仍反復(fù)咯血及痰血，臨床癥狀得不到改善要求手術(shù)而轉(zhuǎn)入胸外科治療。

1.2 術(shù)前癥狀及影像學(xué)資料

1.2.1 術(shù)前癥狀 咯血、痰中帶血25例，其中大咯血5例；咳嗽、咳痰19例；不同程度的胸悶、胸痛8例；發(fā)熱、盜汗5例。病灶分布：右上肺13例，右下肺2例，左上肺6例，左下肺1例，右上肺及右下肺跨兩葉2例，其中1例伴右肺中葉毀損，左上肺及左下肺跨葉1例。

1.2.2 輔助檢查 胸部CT表現(xiàn)：22例為典型的空洞性病變內(nèi)結(jié)節(jié)狀伴周圍新月狀或環(huán)狀空氣半月征，即“洞中球征”（圖1），3例表現(xiàn)為附壁結(jié)節(jié)。痰或支氣管鏡肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)陽性12例，5例經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療術(shù)前痰菌轉(zhuǎn)陰，7例患者經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)確診耐多藥，痰找抗酸桿菌持續(xù)陽性；痰真菌培養(yǎng)曲霉菌2例；支氣管鏡檢查未見明顯異常6例，支氣管黏膜局部紅腫11例，支氣管部分狹窄3例，2例見菜花樣新生物，表面覆蓋白色壞死組織，經(jīng)肺泡灌洗液真菌涂片及培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌3例；心電圖檢查頻發(fā)室性早博2例。

1.3 治療方法

全組均采用吸入與靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。23例行胸腔鏡輔助小切口治療（圖2），標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口2例，其中右肺上葉切除13例，右肺下葉切除2例，左肺上葉切除6例，左肺下葉切除1例，左全肺切除1例，右肺上葉切除合并右肺下葉背段切除1例，右肺上中葉切除合并右肺下葉背段切除1例。

圖1 CT下所示Fig.1 Images of CT

圖2 胸腔鏡下所示Fig.2 Images of thoracoscopy

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及放置胸管時(shí)間

手術(shù)時(shí)間120～330 min，平均160 min，術(shù)中出血200～2 000 ml，平均350 ml，術(shù)后放置胸管時(shí)間3～21 d，平均7 d。

2.2 病理學(xué)檢查

空洞壁內(nèi)纖維組織、淋巴組織增生伴曲霉菌球形成（圖3），內(nèi)均見大量真菌體，假菌絲相互交叉融合成菌團(tuán)，呈淡紫藍(lán)色，粗細(xì)基本一致，如毛刷狀，散在有許多小圓形孢子。局部見芽腫性炎及鈣化（圖4）。抗酸染色陽性14例，診斷結(jié)核空洞伴曲霉菌感染。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

全組無并發(fā)支氣管胸膜瘺及膿胸，圍手術(shù)期死亡1例，為健肺肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭。局限性肺不張8例，心律失常7例，胸腔滲血1例，反復(fù)少量咯血1例，均采用相應(yīng)治療痊愈，復(fù)查胸部CT肺復(fù)張良好。見圖5。

圖3 手術(shù)標(biāo)本Fig.3 Surgical specimens

圖4 顯微鏡下見大量真菌體 （HE×200）Fig.4 A large amount of fungi under the microscope （HE×200）

圖5 CT下所示Fig.5 Image of CT

2.4 隨訪結(jié)果

采用門診定期復(fù)診的隨訪方式。失訪2例，其余22例隨訪3～36個(gè)月，咯血、痰血消失，痰抗酸桿菌涂片均轉(zhuǎn)陰，咳嗽、咳痰、胸悶和胸痛等癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量提高，效果滿意。

3 討論

肺結(jié)核空洞一旦形成，抗結(jié)核藥治療效果差，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)曲霉菌感染，抗真菌藥物也很難滲透到曲霉菌病灶內(nèi)。反復(fù)的抗結(jié)核、長期抗真菌治療，易引起細(xì)菌耐藥和肝功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)，而手術(shù)能夠徹底清除病灶，是治愈的關(guān)鍵。但此類患者病程長，胸腔粘連致密，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床處理棘手。

肺結(jié)核空洞伴曲霉菌球感染患者常反復(fù)咯血，且逐漸加重，部分患者會(huì)突然無征兆地出現(xiàn)致命性大咯血[1]。咯血原因主要考慮有以下幾方面[2-3]：①曲霉菌球引起空洞壁及其周圍肺組織的炎癥反應(yīng)，并且繼發(fā)血管病變畸形而形成豐富的血管網(wǎng)，曲霉菌球在空洞內(nèi)機(jī)械運(yùn)動(dòng)摩擦具有豐富血管網(wǎng)或血管瘤的洞壁，引起血管破裂出血；②曲霉菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素和溶蛋白酶致組織血管壞死溶解，導(dǎo)致出血；③炎性損傷的刺激引起空洞發(fā)生變化，導(dǎo)致出血；④在結(jié)核的基礎(chǔ)上并發(fā)支氣管擴(kuò)張所致出血。本組25例均有不同程度的反復(fù)咯血，其中大咯血5例。

目前，對(duì)于肺結(jié)核合并肺曲霉菌感染并咯血的手術(shù)治療仍有爭議。一部分學(xué)者認(rèn)為，此類患者胸腔粘連嚴(yán)重、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，且可能導(dǎo)致曲霉菌播散，故手術(shù)切除僅適用于嚴(yán)重咯血的患者[4-5]。但大部分學(xué)者認(rèn)為，曲霉菌球一旦形成，抗真菌藥物是無效的，且部分患者會(huì)突然出現(xiàn)無征兆的致命性大咯血，而手術(shù)治療能夠提供一個(gè)根治的機(jī)會(huì)[2]。筆者的觀點(diǎn)是：在肺結(jié)核空洞基礎(chǔ)上，一旦明確并存在曲霉菌感染，病變局限且能耐受手術(shù)的患者，均應(yīng)首選手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需把握以下幾點(diǎn)[6-7]：①一般痰菌陽性患者，經(jīng)過正規(guī)強(qiáng)化抗結(jié)核治療2個(gè)月左右，痰菌轉(zhuǎn)陰后可擇期手術(shù)；②耐多藥患者適當(dāng)延長強(qiáng)化抗結(jié)核時(shí)間至3個(gè)月以上，病灶無變化，空洞仍然開放，痰菌仍持續(xù)陽性；③大咯血，急診手術(shù)；④下葉空洞，厚壁或纖維堅(jiān)壁空洞，經(jīng)3個(gè)月抗結(jié)核治療，空洞無明顯縮小，仍反復(fù)痰血、咯血；⑤不能排除癌性空洞；⑥空洞破裂形成膿氣胸。

本組23例采用胸腔鏡輔助小切口下手術(shù)。筆者認(rèn)為，在胸腔鏡輔助小切口下手術(shù)，能充分地暴露手術(shù)視野，操作顯得更安全，且創(chuàng)傷小，應(yīng)作為首選手術(shù)方式。但對(duì)于胸腔胼胝樣粘連者不可盲目追求微創(chuàng)。只要患者肺功能允許，應(yīng)盡量選擇行肺葉切除和肺段切除，對(duì)于表淺病灶可慎重選擇肺楔形切除，切緣離病灶應(yīng)＞2 cm[8-9]。對(duì)于靠近鎖骨下動(dòng)脈及上腔靜脈等大血管處致密粘連，可不追求完整切除，暫可殘留部分病灶，甚至可先橫斷空洞，移除切下病肺后再作進(jìn)一步處理，以免損傷血管大出血；肺門凍結(jié)，可采用心包內(nèi)處理血管的方法以提高手術(shù)安全性[10]。

并發(fā)大咯血患者，出血部位明確且為單側(cè)，血?dú)夥治鎏崾灸苣褪芊味?、肺葉切除，無心、肝和腎等重大臟器功能不全，應(yīng)該果斷采取手術(shù)。筆者認(rèn)為，對(duì)于大咯血的救治需爭分奪秒，盡快明確出血部位，可先單腔管插管麻醉，氣管鏡引導(dǎo)下吸出支氣管內(nèi)的積血，觀察出血的支氣管，快速斷定出血肺葉，拔出單腔管后插入雙腔管行急診手術(shù)。分離粘連后，首先解剖結(jié)扎支氣管動(dòng)脈，優(yōu)先閉合離斷支氣管，以減少術(shù)中繼續(xù)出血。

術(shù)后無1例并發(fā)膿胸及支氣管胸膜瘺。對(duì)于膿胸，筆者的具體防治措施是：①術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核及抗真菌，并發(fā)肺部感染者同時(shí)聯(lián)合抗感染治療；②對(duì)于空洞致密粘連，術(shù)中橫斷空洞時(shí)使用紗布等隔離病灶，避免結(jié)核菌、曲霉菌進(jìn)入胸腔引起結(jié)核及真菌播散；③術(shù)中常規(guī)游離葉間裂及術(shù)后早期負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，避免大的殘腔形成；④術(shù)后抗結(jié)核治療半年，抗真菌治療3個(gè)月。肺結(jié)核患者肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率約2.0%～6.0%。預(yù)防支氣管胸膜瘺具體做法：①術(shù)前行支氣管鏡檢查，排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核；②術(shù)中處理支氣管時(shí)，使用一次性切割縫合器加可吸收線縫扎加固，部分患者可考慮用肋間肌肉覆蓋支氣管殘端；③處理支氣管殘端時(shí)，殘端游離不宜過長，保證殘端的血液供應(yīng)。術(shù)后主要并發(fā)癥是局限性肺不張，本組8例出現(xiàn)局限性肺不張，對(duì)于肺不張的處理可采取以下措施：①常規(guī)霧化吸入，濕化氣道解除支氣管痙攣，加強(qiáng)主動(dòng)、有效的咳嗽咳痰，加強(qiáng)叩背，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰；②確切止痛；③水封瓶早期負(fù)壓吸引；④高效抗生素，正規(guī)抗結(jié)核，有效抗真菌；⑤術(shù)后早期下床活動(dòng)；⑥常規(guī)游離葉間裂、下肺韌帶。心律失常多發(fā)生在老年患者，因心肺功能減退，再加上手術(shù)麻醉應(yīng)激、術(shù)后疼痛刺激和電解質(zhì)紊亂等易出現(xiàn)心律失常。本組術(shù)后發(fā)生心律失常7例，均為快速型房顫，通過心律平、胺碘酮抗心律失常及時(shí)處理后復(fù)律。術(shù)后胸腔滲血多，因胸腔粘連重、剝離創(chuàng)面大及術(shù)中止血不徹底等所致。1例患者術(shù)后第2天胸管引流暗紅色血性液體達(dá)1 200 ml，應(yīng)用血凝酶、血漿和纖維蛋白原后血止。1例患者術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)反復(fù)少量咯血，考慮對(duì)側(cè)病灶所致，繼續(xù)予以伏立康唑片口服抗真菌及止血等對(duì)癥支持治療后咯血漸止，密切隨訪，必要時(shí)再次評(píng)估，進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)切除病灶。術(shù)后常規(guī)服用伏立康唑片（0.2 g/12 h）抗曲霉菌治療3個(gè)月。

綜上所述，外科手術(shù)治療肺結(jié)核空洞伴曲霉菌感染并咯血效果確切，安全可行，對(duì)于符合條件的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地手術(shù)治療。