□文/王 震

我國(guó)實(shí)行的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度。從公共政策的角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與待遇水平的確定首先要有一個(gè)基本的出發(fā)點(diǎn)。這個(gè)出發(fā)點(diǎn)需要在不同群體間尋找“最大公約數(shù)”，這個(gè)最大公約數(shù)應(yīng)該是以中低收入群體的承擔(dān)能力和保障需求為基礎(chǔ)，兼顧其他群體的需求。這也應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)中“適度保障”的基本含義。

按照中高收入群體或高收入群體的籌資承擔(dān)能力或保障需求制定政策，不是說(shuō)不可以，但其可持續(xù)性與公平性難以保證：一是高保障水平與高繳費(fèi)相對(duì)應(yīng)，超出了參保人（單位、職工）的承擔(dān)能力，可持續(xù)性堪憂。近期芬蘭醫(yī)保改革失敗的案例就是一個(gè)教訓(xùn)。二是高收入群體的個(gè)人支付能力更高，在報(bào)銷(xiāo)比例相同的條件下，“高水平”保障意味著高收入群體從醫(yī)保中獲得報(bào)銷(xiāo)額更高，從而產(chǎn)生“逆向再分配”，有損醫(yī)保的公平性。不考慮中低收入群體承擔(dān)能力與保障需求，以中高收入群體以及高收入群體的需求作為公共政策制定出發(fā)點(diǎn)的思路，很容易走向過(guò)度福利化的道路。

進(jìn)一步說(shuō)，根據(jù)中低收入群體的承擔(dān)能力及保障需求確定適度保障水平，不是不考慮中高收入和高收入群體的需求，而是這部分群體的需求要依靠多元化的保障制度來(lái)滿足。在一個(gè)利益訴求多元化的社會(huì)中，那種將不同群體需求“單一化”“扁平化”，認(rèn)為只有“單一化”才能體現(xiàn)公平性的想法是行不通的，企圖以一種制度來(lái)滿足所有需求的辦法也是行不通的。

目前社會(huì)各界在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與待遇水平的確定上存有分歧，特別是對(duì)“?；尽钡摹盎尽眱?nèi)涵有分歧，主要原因就在于將不同群體的多元化需求都放到了單一化的基本醫(yī)保上，過(guò)度依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。而從社會(huì)保險(xiǎn)的原則來(lái)說(shuō)，其對(duì)不同收入群體的保障是“普惠”的，即“同病同保障”，不管窮人、富人、男性、女性、官員、百姓，得了同樣的病，得到的保障應(yīng)該是相同的。但是，在利益訴求多元化的今天，不同群體的保障需求也是多元化的。在這樣的情況下，不同的保障需求與單一的保障原則產(chǎn)生了沖突，這個(gè)沖突在社會(huì)上的體現(xiàn)就是對(duì)“?；尽钡牟煌J(rèn)識(shí)與界定。

過(guò)去二十年，我國(guó)建立了覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這個(gè)過(guò)程中，最主要的一個(gè)趨勢(shì)是從制度分割走向一體化，這是符合社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)與基本原則的。同時(shí)，一體化也意味著籌資和保障待遇的單一化，而單一化只能以中低收入群體的籌資承擔(dān)能力與保障需求作為出發(fā)點(diǎn)，也就是堅(jiān)持保障基本和適度保障的原則。

在這樣的情況下，適度保障應(yīng)該成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，而從醫(yī)療保障體系的構(gòu)建來(lái)說(shuō)，滿足不同群體保障需求的多元化保障也是一個(gè)基本原則。構(gòu)建多元化的醫(yī)療保障體系，除了繼續(xù)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度外，很重要的是放開(kāi)多元保障的空間，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上搭建不同的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，同時(shí)還要有營(yíng)利性的商業(yè)保險(xiǎn)的積極參與，又要鼓勵(lì)各種社會(huì)互助組織、慈善組織的發(fā)展。