武 杰

（天津市天津醫(yī)院 天津 300211）

單病種付費是基于我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況制定的按病種付費方式，是針對某一單一疾病從確診、檢查到治療、出院的過程中所收取費用。單病種付費嚴格參照病種管理方法和具體的單純性疾病醫(yī)療收費標準，測算出的每個單病種費用總和，因而，制定出的單病種付費標準更加科學、實用。其實施是為了控制醫(yī)療費用增長，減少不必要、不合理的費用支出，提升醫(yī)保資源利用率，減輕患者醫(yī)療支付壓力。2017年，某院作為天津市第一批骨科單病種付費醫(yī)院正式推行單病種付費方式，本文以該院膝關節(jié)置換術單病種付費的實際情況為例，對2016年3月-2018年6月單病種付費和普通付費方式的相關資料進行統(tǒng)計，比較二者的效果差異，為醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療改革提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本文的研究資料來源于某院2016年3月-2018年6月的患者信息資料庫系統(tǒng)，選取其中進行膝關節(jié)置換術的484個病例，將其按照付費方式的不同劃分為，單病種付費組（242例）和普通付費組（242例），以上患者均符合膝關節(jié)置換術的臨床手術標準，且均已經(jīng)完成手術治療、術后觀察，全部出院。單病種付費組的242例患者中男149例，女93例，年齡45～76歲，平均64.5歲；普通付費組的242例患者中男144例，女98例，年齡46～77歲，平均65.1歲。兩組從性別、年齡、手術方式等各方面差異不大（P>0.05），具有可比性。

表1 膝關節(jié)置換術單病種付費組和普通付費組的住院費用情況（元）

表2 膝關節(jié)置換術單病種付費組和普通付費組的住院費用占比情況

1.2 分析方法

統(tǒng)計和整理兩組不同支付方式病例住院費用、各項費用占比情況、醫(yī)保支付和自付費用占比等多方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

在統(tǒng)計過程中，將數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)轉化成為EXCEL表格數(shù)據(jù)，將EXCEL表格數(shù)據(jù)導入專業(yè)的統(tǒng)計學軟件SPSS13.0之中進行統(tǒng)計學方面的信息處理，采取卡方進行組間檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院費用的對比結果

單病種付費組和普通付費組病例的住院各項費用對比情況，見表1。單病種付費組在人均總費用方面約為53466.13元，顯著低于普通付費組57650.46元。單病種付費組在人均藥費方面約為4033.10元，顯著低于普通付費組6179.40元。單病種付費組在人均醫(yī)用材料費方面約為31550.40元，顯著低于普通付費組39121.53元。而單病種付費組在人均護理治療費方面約為6938.50元，顯著高于普通付費組2500.66元的水平。以上顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但在人均手術麻醉費和其他費用方面差異不明顯，沒有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組住院費用占比的對比結果

兩組住院費用的占比情況，見表2。從表2的結果來看，單病種付費組的藥占比為7.54%，低于普通付費組的10.72%的結果，單病種付費組在藥占比的結果方面顯著低于普通付費組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單病種付費的手術費占比高于普通付費組，手術費占比提高主要是由于單病種付費實行之后，藥占比得到了大幅度的降低，且天津市物價局在2017年調(diào)整了醫(yī)療服務項目中部分手術的收費標準，因而其占比在數(shù)據(jù)計算之后有一定的提高。

2.3 兩組住院費用醫(yī)保支付與自付費用占比的對比結果

從表2的結果來看，實施單病種付費的藥占比顯著降低，但從這一表格中無法全面體現(xiàn)患者經(jīng)濟負擔減輕和醫(yī)療保障資源的優(yōu)化利用情況，因此，應當從患者實際的自付費用占比中分析。兩組醫(yī)保支付與自付費用的占比情況，見表3。從表3的結果來看，在相同的起付標準之下，新農(nóng)合單病種付費組61%的醫(yī)保支付比例顯著高于普通付費組31%的比例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而新農(nóng)合單病種付費組的自付費用占比為39%，也顯著低于了普通付費組69%的水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；職工醫(yī)保中單病種付費組醫(yī)保支付88%的比例也顯著高于普通付費組的45%的比例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而職工醫(yī)保單病種付費組的自付費用占比為12%，顯著低于了普通付費組55%的水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 膝關節(jié)置換術單病種付費組和普通付費組的住院費用醫(yī)保支付與自費占比情況

3 討論

3.1 單病種付費的優(yōu)勢

3.1.1 減輕患者經(jīng)濟壓力，有效緩解了“看病難、看病貴”

單病種付費方式在減輕患者的經(jīng)濟壓力，降低過高“藥占比”和減少“高值耗材”不合理使用方面有著積極的意義和顯著的效果。單病種付費的方式能夠使醫(yī)生在治療的過程中，注重選擇更有針對性的藥物和醫(yī)用材料，減低了不必要藥品的開支，更合理地選擇使用高值耗材，顯著降低了“藥占比”和“醫(yī)用材料占比”，有效緩解了這個醫(yī)改中的難題。

3.1.2 降低醫(yī)療服務成本，控制醫(yī)療費用支出

在手術麻醉費方面，普通付費組較單病種付費組稍低，然而結合患者實際支付的費用來看，單病種付費組患者在實際支付的總費用方面顯著低于普通付費組，患者平均費用的下降和自付比例的降低充分說明了單病種付費在降低醫(yī)療服務成本和控制醫(yī)療費用支出方面的巨大作用。

3.1.3 降低患者自費支出，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?/p>

結合表3中結果可知,單病種付費組患者在醫(yī)保自費方面的支出降低了，這一方面敦促醫(yī)院增強自身的管理，在滿足患者治療需求的基礎上進行合理收費，另一方面也提升了醫(yī)療資源的優(yōu)化利用率，減少了不合理的資源占用，實現(xiàn)提高醫(yī)?；鹗褂眯б娴哪康?。

3.2 單病種付費的不足

單病種付費在某院推行一年多以來取得了良好的效果，有效控制了醫(yī)療費用的增長，緩解了“看病難、看病貴”的難題，然而實際操作過程中，也出現(xiàn)了諸多的問題。

3.2.1 由于單病種付費單指單一疾病的付費，是從疾病的確診到出院的期間醫(yī)生根據(jù)規(guī)范提供服務，患者根據(jù)標準進行付費，超出的費用由醫(yī)院來給付。因此可以看出單病種付費的準入門檻較高，要求是單一一種疾病，不存在其他的疾病，然而在現(xiàn)實情況中單一疾病較少，且不同年齡、不同病情的患者所需要的治療方案差異較大，也導致了治療費用的大相徑庭，這就增加了醫(yī)院管理的成本，從醫(yī)療質(zhì)量的控制到內(nèi)部管理的運行，都是一項復雜且精細的工程。

3.2.2 由于單病種付費在總費用方面顯著低于普通付費方式，因此出現(xiàn)許多患者為了被納入單病種付費范圍，提出了一些與自身疾病不符的治療需求，這不利于患者的治療恢復。此外，單病種付費極易造成重癥患者費用超支的情況，醫(yī)院為了降低成本，陷入了醫(yī)用衛(wèi)生材料使用和檢查的選擇尷尬，進而導致醫(yī)院的醫(yī)療資源利用不合理，更增加醫(yī)院的管理壓力，最終加劇醫(yī)患矛盾，不利于患者的治療和醫(yī)院的長遠發(fā)展。

4 單病種付費發(fā)展的建議

單病種付費方式是我國醫(yī)療改革的重要方向，也是醫(yī)保發(fā)展的一大趨勢，其實施效果能夠顯著降低患者的經(jīng)濟壓力，提升醫(yī)院成本控制的積極性，面對實際運行中表現(xiàn)出的問題，需要完善相關標準，加強對支付過程監(jiān)管，提高醫(yī)務人員積極性。

4.1 完善單病種付費的管理標準

醫(yī)院應當根據(jù)實際情況不斷調(diào)整臨床管理路徑，進一步明確單病種的入院標準，住院期間不同疾病表現(xiàn)和不同時間內(nèi)需做檢查內(nèi)容，明確所需要的醫(yī)療器械材料費用標準，手術的形式和耗材的使用規(guī)范。結合臨床路徑來完善單病種付費的管理規(guī)范，既保證患者的治療需要，又滿足醫(yī)院的科學管理需求；還應當科學、合理地對單病種付費的費用進行測算，運用更加科學的統(tǒng)計技術，對藥品費用、手術費用、醫(yī)療衛(wèi)生材料費用、護理費用等各項費用進行分項測算，將測算的結果交由專家評審，保證費用標準合理、科學。此外，制定相關標準也需要靈活調(diào)整定額，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展對相應的治療價格進行動態(tài)調(diào)整，滿足醫(yī)療發(fā)展的環(huán)境需求，提供新技術實施所需要的經(jīng)濟保障。

4.2 加強單病種付費的管理監(jiān)督

在單病種付費的實施過程中，必須加強監(jiān)督管理，完善基于臨床路徑的單病種付費質(zhì)量評價體系，讓醫(yī)院在開展相關治療的過程中，明確劃分各方的權利、義務和責任。醫(yī)院需公開有關單病種付費的信息，對單病種付費的準入標準進行公開明示，用藥標準、手術形式選擇標準、檢查頻率的標準和收費情況也需要進行公示，接受患者及全社會的監(jiān)督，將醫(yī)療服務中涉及的工作人員的監(jiān)督考核結果進行公布，實現(xiàn)單病種付費的信息管理透明化。

4.3 提升醫(yī)務人員的工作積極性

在加強監(jiān)督管理的同時，還應將單病種付費實施納入到相應醫(yī)務人員的績效考核體系之中，一方面加強了監(jiān)管效果，另一方面也激發(fā)了員工的積極性。在完善相應的醫(yī)療質(zhì)量評價體系之上，將醫(yī)務人員的收入與單病種付費的實施效果相掛鉤，將醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風建設納入到單病種付費管理規(guī)范之中，組織醫(yī)務人員積極學習單病種付費相關政策，同時激勵其提高醫(yī)療技術，提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平，進而實現(xiàn)單病種付費的科學應用、廣泛推行的目的。

（二）基本原則。

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉變。

三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（三）主要目標。

2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

——摘自國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）