馬藝洪，周建明，薛濤

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 胸外科，江蘇 南京 210000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。PE起病急、誤診率高，現(xiàn)將我院成功搶救的2例肺癌術(shù)后急性PE病例報(bào)道如下，希望對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。

1 病例介紹

病例一 患者女性，66歲。因“咳嗽、咳痰伴低熱1周”入院，既往健康。入院檢查胸部CT示兩肺炎癥，右上肺結(jié)節(jié)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET- CT)示右上肺尖結(jié)節(jié)，脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高，考慮惡性病變可能。術(shù)前完善檢查后行電視輔助胸腔鏡(VATS)右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果為右上肺腺癌IB(T2a，N0，M0)。術(shù)后予抗感染、霧化、振蕩排痰、肢體氣壓等治療。患者于術(shù)后28 h下床活動(dòng)，術(shù)后48 h上廁所回床時(shí)突然暈厥，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大汗。體檢見(jiàn)瞳孔等大，四肢暖，自主呼吸循環(huán)尚穩(wěn)定；心電監(jiān)護(hù)顯示指脈氧飽和度(SpO2)為46%～57%。立即予以緊急處理：(1) 急查動(dòng)脈血?dú)饧癉- D二聚體；(2) 麻醉科會(huì)診氣管插管；(3) 介入放射科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診，考慮急性PE可能性較大。遂予速碧林4 000 IU皮下注射，尿激酶20萬(wàn)IU、甲基潑尼松龍40 mg靜脈推注，多巴酚丁胺泵入以及冰袋頭部物理降溫。急診動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 7.295，PO236.7 mmHg，PCO244.2 mmHg，SpO262.3%，乳酸(Lac)4.4 mmol·L-1；床旁心臟彩超示右心張力較高，下腔靜脈增寬，未探及肺動(dòng)脈栓子；D- D二聚體為750 U·L-1。肺動(dòng)脈造影示雙下肺動(dòng)脈血栓形成(見(jiàn)圖1)。立即給予旋轉(zhuǎn)碎栓、rt- PA 6 mg造影管推入及重組組織型纖溶酶原激活劑(rt- PA)44 mg在2 h內(nèi)靜脈泵入溶栓以及肝素靜脈泵入抗凝治療。經(jīng)溶栓處理后患者心率為120次·min-1，SpO290%～95%，意識(shí)恢復(fù)。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。下肢靜脈B超顯示肌間靜脈曲張、血栓形成，因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未行腔靜脈濾器植入。溶栓12 h后胸腔引流增多，血小板減少，氧合良好，故停用抗凝藥，輸全血及血小板；溶栓40 h后出血控制，繼續(xù)予以低分子肝素抗凝，后改為口服華法林抗凝治療，并根據(jù)血漿凝血酶原時(shí)間調(diào)整華法林口服劑量。復(fù)查CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)示右下肺動(dòng)脈部分充盈缺損，左肺動(dòng)脈充盈可，見(jiàn)圖2。監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院，繼續(xù)口服華法林抗凝治療6個(gè)月。

病例二 患者女性，61歲，因“間斷上腹痛3個(gè)月”首診收入消化科。25年前患者行直腸癌手術(shù)。入院胸部CT提示右上肺磨玻璃影。消化道癥狀緩解后，轉(zhuǎn)胸外科，在完善檢查后行VATS右上肺葉切除術(shù)；術(shù)后病理顯示原位腺癌。術(shù)后45 h患者如廁后突發(fā)胸悶氣急、呼吸困難。體檢神志清楚,心電監(jiān)護(hù)顯示SpO272%，心率105次·min-1，血壓100/50 mmHg。立即予以緊急處理：(1) 請(qǐng)介入放射科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診，考慮急性PE可能性。(2) 急 查動(dòng)脈血?dú)釶O245.6 mmHg及D- D二聚體3 395 U·L-1。(3) 面罩通氣，速碧林4 000 IU皮下注射、氨茶堿靜脈滴注、甲基潑尼松龍40 mg靜脈推注。(4) 介入科行肺動(dòng)脈造影顯示左上肺動(dòng)脈栓塞，遂予rt-PA10 mg造影管推注，再次造影示左上肺動(dòng)脈顯影，SpO2升至100%，重癥監(jiān)護(hù)病房病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)治療。監(jiān)測(cè)PT及INR以調(diào)整華法林用量,病情穩(wěn)定于術(shù)后10 d順利出院，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝治療6個(gè)月。

右上肺癌根治術(shù)后雙下肺動(dòng)脈充盈缺損，提示雙下肺動(dòng)脈栓塞

圖1肺動(dòng)脈造影

右上肺癌根治術(shù)后，右下肺動(dòng)脈部分充盈缺損，左肺動(dòng)脈充盈可

圖2CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)

2 討 論

2.1 肺癌術(shù)后急性PE原因

肺瘤細(xì)胞能激活凝血系統(tǒng)，以及肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大、體液丟失、術(shù)中滲血均可使血液產(chǎn)生高凝狀態(tài)，患者術(shù)后臥床、血流緩慢,導(dǎo)致靜脈血栓易于形成。另外，術(shù)后過(guò)多使用止血藥物也易導(dǎo)致血栓形成。血栓形成后,蹲位排便時(shí)腹肌收縮、腹內(nèi)壓增加,促進(jìn)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓向心臟回流加快。由蹲位轉(zhuǎn)為立位時(shí),在下肢肌肉泵和神經(jīng)體液因素作用下,靜脈血栓回到肺循環(huán),造成急性肺栓塞。另外，合并心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的肺癌患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

2.2 急性PE抗凝治療時(shí)機(jī)

胸外科患者術(shù)后抗凝治療時(shí)機(jī)的選擇十分重要。如果早期開(kāi)始抗凝治療，可能會(huì)增加手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)；如果不行抗凝治療，可能會(huì)引起深靜脈血栓形成。因此，術(shù)后是否行抗凝治療以及何時(shí)開(kāi)始行抗凝治療需要仔細(xì)斟酌。2008年和2012年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的圍術(shù)期肝素普通肝素或低分子肝素的使用劑量、停藥和給藥時(shí)機(jī)[2]如表1所示。

表1圍術(shù)期治療劑量的普通肝素或低分子肝素停藥和給藥時(shí)機(jī)

普通肝素低分子肝素術(shù)前4 h停藥術(shù)前24 h停藥劑量小手術(shù)者術(shù)后12～24 h給藥高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者術(shù)后48～72 h給藥大手術(shù)者術(shù)后24～72 h給藥非高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者術(shù)后24 h給藥

2.3 急性PE的診斷

急性PE缺乏典型的臨床表現(xiàn)。本資料中1例以暈厥為首發(fā)癥狀，另外1例以胸悶、呼吸困難起病，起病癥狀不同。因急性PE無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)需要排除急性心肌梗死、心絞痛、主動(dòng)脈夾層等相關(guān)疾病。臨床上出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者極少,因此，無(wú)典型PE臨床表現(xiàn)也不能排除急性PE。

本資料中兩例患者均因伴有低氧血癥、氧飽和度降低及D- D二聚體升高而考慮有急性肺動(dòng)脈栓塞。超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)急性PE導(dǎo)致的右心室后負(fù)荷增加和右心室功能衰竭，但超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常也不能排除PE，約25%的PE超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張。肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。肺動(dòng)脈造影下PE的直接征象為充盈缺損或肺動(dòng)脈截?cái)?，間接征象為造影劑流速減慢、區(qū)域性灌注缺損及肺靜脈回流延遲或消失。

2.4 急性PE的治療

首先予以呼吸及循環(huán)功能支持，在循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定的情況下同時(shí)行溶栓治療。本資料中2例患者均使用規(guī)定劑量范圍內(nèi)的rt- PA溶栓治療。例一患者溶栓后出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血，考慮為溶栓并發(fā)癥；例二患者溶栓后未出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血，其原因是患者肺栓塞的面積相對(duì)小且溶栓藥物使用劑量少。所以對(duì)這兩例患者而言，出血風(fēng)險(xiǎn)為溶栓的相對(duì)禁忌證，而非絕對(duì)禁忌癥，首要考慮維持患者循環(huán)呼吸的穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)在其次。

2.5 溶栓后的抗凝治療

抗凝治療目的是預(yù)防因血栓導(dǎo)致的早期死亡和溶栓后栓塞的復(fù)發(fā)以及初發(fā)的致命性靜脈血栓栓塞癥，標(biāo)準(zhǔn)療程至少3個(gè)月。部分患者在3個(gè)月的抗凝治療結(jié)束后仍需重新評(píng)估，必要時(shí)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。本資料中2例患者均口服華法林抗凝治療，并告知患者及其家屬，警惕口鼻腔黏膜、球結(jié)膜、消化道及呼吸道、顱內(nèi)出血，如有異常及時(shí)處理。

綜上所述，對(duì)于急性肺栓塞而言，最重要的是早期的診斷。越早診斷，預(yù)后越好。本資料中2例患者均是早期診斷后立即行溶栓治療，患者恢復(fù)良好。